ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.1
  Review Article


DOUBLE WHAMMY THE GREAT SWITCH AND  A COMPLEX ENDGAME



             Mrinal Ranjan Srivastava, Jyoti Prakash Srivastava & Ruby Khatoon
                              Department of Community Medicine

                    Era's Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow

ABSTRACT
                                                                    Address for correspondence 
In 1988 the world health assembly resolved to eradicate poliomyelitis.The 
Live attenuated oral polio vaccine was the captain against the fight to 
                                                                  Dr. Mrinal Ranjan Srivastava
eradicate poliomyelitis.It had indeed many advantages in the fight to 
                                                                Department of Community Medicine,
eradicate polio.But despite its many advantages it has a risk for occurrence of 
                                                                Era's Lucknow Medical College &
rare cases of paralytic poliomyelitis among immunologically normal OPV 
                                                                Hospital, Sarfarazganj, Hardoi Road,
recipients and additional risk of emergence  of Vaccine derived polio 
                                                                      Lucknow–226003, India
virus(VDPVs).Poliovirus being an RNA virus are notorious for 
                                                                    Email:dr.mrinal.srivastava@gmail.com 
mutation.India is a polio free country since 2011 however endemicity of its 
                                                                    Phone no: +91 7897223859
neighbours are a detterent against dropping guard.This article reviews the 
introduction of Bivalent oral polio vaccine instead of trivalent oral polio 
vaccine and rationale of addition of Inactivated Polio vaccine on the road to 
the—Endgame Strategy.

Keyword: Poliomyelitis, Eradication, Oral Polio vaccine, VAPP, VDPV

                                                and RNA virus are notorious for mutations. The genetic 
INTRODUCTION
                                                instability of the sabin virus seems to be the main cause 
Global Polio Eradication initiative has been advocating 
                                                of VAPP,a disease that is more frequently associated 
Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–
                                                with Type 3 and Type 2 sabin strains. Killed vaccine on 
2018 (1).Now the most interesting thing about this plan 
                                                the other hand is thought to protect the individuals and 
was that it had a blueprint a very specific timeline for the 
                                                will not have the problem of VAPP. Now because of 
eradication of polio virus and it also included the 
                                                these risks it seems prudent to discontinue OPV use 
eradication of paralytic polio cases caused by oral polio 
                                                worldwide once the goal of eradicating all wild polio 
  a significant first from its other counterparts. It 
                                                virus is achieved.So the advantages of using Oral Polio 
had suggested a logical synchronized withdrawal of oral 
                                                vaccine starts declining as the disease seems to be 
polio vaccine from this WHO region. Given the 
                                                eradicating from a  region because of a realistic risk of 
importance that this is a top Global priority the countries 
                                                vaccine associated paralytic poliovirus and vaccine 
of this WHO region are expected to fall in line with this 
                                                derived polioviruses. The most logical next step would 
plan.So the basic strategy is to address both wild and 
                                                be to sequentially phase out the use of Oral polio 
vaccine derived polio virus simultaneously. The plan 
                                                vaccine from a region in a synchronized way.
anticipates and prepares for potential challenges and 
enables rapid responses to obstacles and to avoid delays.
                                                VACCINE ASSOCIATED PARALYTIC 
                                                POLIOMYELITIS (VAPP) VS VACCINE DERIVED 
WHY OPV WITHDRAWAL?
                                                POLIO VIRUS(VDPV)
The Live,attenuated oral polio virus vaccine(OPV) has 
many advantages  favoring its use in polio eradication.It 
                                                VAPP are a sort of adverse reaction to OPV 
is administered easily by mouth,conferes intestinal 
                                                  administration. The virus seems to revert back to 
immunity making recent OPV recepients resistant to 
                                                neurovirulence .However this virus itself may not 
infection by Wild Polio Virus. It provides long term 
                                                transmit to other children in the community. The 
          EJMR
protection against paralytic diseases through humoral 
                                                incidence of VAPP has been estimated to be at (2–4) 
immunity and its inexpensive (2).But despite this 
                                                cases/million birth cohort per year in countries using 
advantages it also carries a risk of occurrence of rare 
                                                OPV[3]. VAPP occurs both in vaccine recipients and 
cases of vaccine associated paralytic poliomyelitis and 
                                                their unimmunized contacts. All three viruses in tOPV 
emergence of risk of vaccine derived polioviruses 
                                                are responsible for cases of VAPP, but Sabin Virus 2 
(VDPV). This occurs because poliovirus is an RNA virus 
                                                causes 40% of cases(40).



                                            17                    DOUBLE WHAMMY THE GREAT SWITCH AND  A COMPLEX ENDGAME



                                              WPV 2 has been detected since 1999.Therefore it seems 
However the vaccine derived Polio virus(VDPV) are 
riskier than the vaccine associated Paralytic 
                                                epidemiologically reasonable to include bOPV that 
Poliovirus(VAPP ) as these genetically reverted vaccine 
                                                would offer better protection against wild poliovirus 1 
derived poliovirus can silently spread and cause polio in 
                                              and wild poliovirus 3.The research study in 2008 had 
children who are not sufficiently vaccinated. In general 
                                                indicated that with two doses of  bOPV the 
the live attenuated virus in vaccines are supposed to be 
                                                seroconversion was high against both wildpolio virus 1 
  stable and non transmissible however OPV 
                                              and wild poliovirus 3. (10)The  switch most occur 
breaks both these rules.
                                                globally in a coordinated manner so that risk of 
                                                reemergence of VDPVs due to type 2 is prevented.In 
                                                India the bOPV components are to be introduced all 
In developed countries VAPP seems to occur early in 
                                                              th
                                              over from April 25 2016.
infancy and usually associated with early infancy 
howver in developing countries VAPP seems to occur 
later and associated with subsequent doses of polio 
vaccine. The main factors responsible for this difference 
are considered to be lower immune responsiveness to 
OPV and higher prevalence of maternally–derived 
antibodies in populations in developing countries. (5)

VDPV are further classified into 1.cVDPV's 
(Circulating )2.i VDPV's( Immunodeficiency 
associated )3. aVDPVs(ambiguous). The behaviour of 
cVDPVs can be similar to that of WPVs, with 
significant paralytic attack rates and sustained person to 
person transmission. Recent experience indicates that 
low vaccination coverage is a major risk factor for 
cVDPV outbreaks; cVDPVs have the ability to become 
endemic and can be imported & spread in an 
                                              IPV ENTRY AT 14 WEEKS AND WHY ONLY 
undervaccinated community.(6–7)
                                                ONE DOSE??

                                              It has been seen widely that IPV before OPV offers 
Low vaccination coverage also predisposes to cVDPV 
                                                protection so the most logical step would be an IPV 
and it can become endemic in any geographical location 
                                              before any dose of OPV is given.However experimental 
where the vaccination coverage is eratic and below 
                                              studies in India has shown that in countries where there 
par.Cases of VDPV's can occur with Type 1 and Type 3 
                                              is a too much dependence on OPV to control 
however most of the outbreaks are due to Type 2.There 
                                                poliomyelitis maternally acquired antibodies interfers 
has to be a balance between high herd immunity due to 
                                              in effectiveness of  IPV in early infancy.(11)
adequate coverage of Oral polio vaccine that would 
furher protect imporations from the neighbouring 
                                              The principal reason of adding one dose of IPV to the 
countries and the gradual introduction of Inactivated 
                                                schedule is to prevent cases of paralytic polio due to 
polio vaccine that would eventually help in to quell the 
                                                Type 2 virus when the switch is made from tOPV to 
cases of cVDPV and VAPP. This is the most logical step 
                                              bOPV that does not include OPV2. In addition to this 
towards a polio free world. True polio eradication is the 
                                                primary aim, IPV will boost the immunity against Type 
zero incidence of polio virus infection by both wild and 
                                              1 and 3, thus facilitating faster march towards 
vaccine virus infection.
                                                eradication, and it will also decrease VAPP and cVDPV 
                                                cases due to all three viruses.(11)
THE GREAT SWITCH

Although maximum cases of paralytic polio were 
                                                CONCLUSION
caused by WPV 1, it was OPV 2 that proved most 
          EJMR
                                              The introduction of the great switch from Trivalent OPV 
notorious in the vaccine. Firstly, because of its higher 
                                                vaccine to Bivalent OPV vaccine and the foray of the 
immunogenicity, it prevented development of effective 
                                                Inactivated Polio vaccine seems to be a very logical step 
immunity against WPV 1 and 3 among those vaccinated 
                                              in the fight to eradicate polio from this subcontinent. 
with tOPV(8). Secondly, recent estimates have found 
                                                Renewed efforts from all governments of this region is 
that approximately 90% of cVDPV cases and 40% of 
                                                required to eliminate this menance and the presence of 
VAPP cases were associated with the type 2 component 
of tOPV(9). Moreover, no case of paralytic polio due to 


                                            18 2016ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.1Jan–Jun



conflict zone would certainly make this realization 
difficult. Polio eradication now seems both tantalisingly 
                                              5.  Kohler KA, Banerjee K, Gary Hlady W, Andrus 
close and elusively distant it is now becoming 
                                                     JK, Sutter RW; Vaccine–associated paralytic 
increasingly harder to maintain funding and there is a 
                                                      poliomyelitis in India during : decreased risk 
danger that the fruits of two decades of fight may be lost 
                                                      despite massive use of oral polio vaccine. Bull 
if guard is now let down. There seems to be many 
                                                      World Health Organ 2002;80(3);210–216.
unanswered questions on the circulation of 
contaminated oral polio vaccine increasing incidences 
                                              6.  Yang CF, Naguib T, Yang SJ, Nasr E, Jobra J, 
of respiratory synctial virus infection all over the Globe. 
                                                      Ahmed N et al; Circulation of endemic type 2 
Do we well know this diseases or there are couple of 
                                                        vaccine–derived poliovirus in Egypt, 1983 to 
surprises still in store for us only time will tell.
                                                      1993. J Virol,  2003;(77);8366–8377.

REFERENCES
                                              7.  Alexander JP, Ehresmann K, Seward J, Wax G, 
                                                      Harriman K, Fuller S, et al.; Transmission of 
                                                      imported vaccine–derived poliovirus in an under 
1. Global Polio Eradication Initiative. Data and 
                                                      vaccinated community: Minnesota, USA. J Inf 
  monitoring>Polio this week. Available from 
                                                      Dis  2009; (199); 391–397.
      http://www.polioeradication.org/dataandmonito
  ring/poliothisweek.aspx

                                              8.  Sutter RW, John TJ, Jain H, Agarkhedkar S, 
                                                      Ramanan PV, Verma H, et al; Immunogenicity of 
2.  Global Polio Eradication Initiative. Background 
                                                      bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a 
and Technical Rationale for Introduction of One 
                                                      randomised, double–blind, controlled trial. 
dose of Inactivated Polio Vaccine (IPV) in 
                                                      Lancet, 2010; 376 (9753);1682–1688.
Routine Immunization Schedule, Available from 
    http://www.int/immunization/diseases/ poliom  
yelitis/ inactivated _polio_vaccine/ipv 
                                              9.  Briefing Note. Preparing for the withdrawal of 
technicalmanual– aug2014.pdf?ua=1, 
                                                      all oral polio vaccines (OPVs): Replacing tOPV 
2004;(18);15–85.
                                                      with bOPV. GPEI, 2015. Available from 
                                                          http://www.who.int/immunization/disease/poli
                                                      om yelitis/endgame_objective2/en/
3. WHO Information Sheet. Observed rate of 
vaccine reactions–Polio Vaccines. Available from 
    http://www.who.int/vaccine_safety/ 
                                              10.  Dömök I; Experiences associated with the use of 
      initiative/tools/polio_vaccine_information_shee
                                                      live poliovirus vaccine in Hungary,1959–1982. 
t.pdf
                                                      Rev Inf Dis 1984;(6);S413–S418.

4.  Strebel PM, Sutter RW, Cochi SL, Biellik RJ,
                                              11. Sutter RW, John TJ, Jain H, Agarkhedkar S, 
         Kew OM, Pallansch MA, et al.; Epidemiology  of 
                                                      Ramanan PV, Verma H, et al; Immunogenicity 
  poliomyelitis in the United States one decade 
                                                      of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: 
after the last reported case of indigenous 
                                                    a randomised, double–blind, controlled trial. 
  wildvirus associated disease. Clin Inf Dis 1992; 
                                                      Lancet, 2010; 376(9753);1682–1688.
  14;568–579.






          EJMR







                                            19