VOL.2 NO.2
                                  ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCH
Short Communication



          UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN CHILDREN

                                    Shirish Bhatnagar

                                  Department of Pediatrics

      Era's Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh India– 226003.


INTRODUCTION
Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is a life 
                                                          Address for correspondence 
threatening condition in children. Bleeding may occur 
                                                                Shirish Bhatnagar
anywhere along the gastrointestinal tract. Children who 
                                                              Department of Pediatrics
present with hematemesis constitute 10–15% of referrals 
                                                      Era's Lucknow Medical College & Hospital, 
to pediatric gastroenterologists (Arain and Rossi 1999).
                                                      Sarfarazganj, Hardoi Road, Lucknow –226003
Gastrointestinal bleeding can be roughly divided into 
                                                        E–mail: drshrishbhatnagar@gmail.com
                                                              Phone no– 9918208555
three clinical syndromes (1).

a. Upper gastrointestinal bleeding: UGIB is from a 
source between the pharynx and the ligament of Trietz. 
This type of bleeding is characterised by hematemesis 
                                                What is the site of bleeding? Melena is indicative of a 
and melena.
                                                significant blood loss (over 2% of blood volume) most 
                                                                          R
                                                likely taking place distal to the ligament of Trietz. 
b. Lower gastrointestinal bleeding: Lower 
                                                Lesions proximal to the ligament of Trietz presents 
gastrointestinal bleeding may be indicated by red blood 
                                                usually as vomiting of bright red or coffee ground blood.
per rectum, especially in the absence of hematemesis. 
Isolated melena may originate from anywhere between 
                                                How much blood has been lost? If bleeding is slow, as much 
the stomach and the proximal colon.
                                                as 13% of blood can be lost without any hemodynamic 
                                                change. The loss of palmer  crease  erythema  may  be  seen  
c. Bleeding from obscure sources: Defined as 
                                                when  the  hand  is hyperextended  as  a  sign  of 50%  or  
bleeding of unknown origin that persists or recurs, that is 
                                                more  blood  volume loss(Arain and Rossi 1999) (3). 
recurrent or persistent iron deficiency anemia, occult 
                                                  M
blood test positivity, or visible bleeding, after a negative 
                                                  DIAGNOSIS
initial or primary endoscopy (colonoscopy and/or upper 
                                                Microscopic blood loss in the stool can be 
endoscopy) result(Roy and Ozden 2003)
                                                confirmed with a faecal occult blood test. For 
Four questions need to be answered by taking history and 
                                                upper GI bleeding, a nasogastric tube is placed to 
physical examination(Arora, Mathur et al. 2004). 
                                                confirm the presence of fresh blood and to evaluate 
Therefore a complete and thorough history and physical 
                                                the degree of active bleeding.
examination is vital (2).
                                  J
                                                Endoscopy: Esophagogastroduodenoscopy 
Is it actually blood? A number of substances  such as  
                                                (EGD) and colonoscopy are currently considered 
food  coloring agents,  vegetables  such  as  beetroot, 
                                                the first–line diagnostic procedures. The site and 
drugs like  ampicillin and  phenobarbital may  mimic 
                                                the cause of bleeding can be identified in 85 to 90% 
hematochezia. Newborns who have swallowed maternal 
                                                of the patients(Prolla, Diehl et al. 1983).
blood can present with significant melena or 
hematemesis while appearing stable clinically. The Apt 
                                                  Radionuclide studies: (99m)Tc–labeled 
Downey test performed on the emesis identifies the 
                                                erythrocytes and (99m)Tc sulfur colloid are 2 
              E
source of bleeding (Apt and Downey 1955) Is the child 
                                                commonly used techniques to detect active 
actually bleeding from the gastrointestinal tract? There 
                                                bleeding. It has a false localization rate of 
are certain situations in which the source of the blood 
                                                approximately 22%, which limits its value as a 
might not be the gastrointestinal tract, but can actually 
                                                diagnostic test(Fallah, Prakash et al. 2000). The 
come from the respiratory tract, oropharyngeal region, 
                                                diagnostic sensitivity of the scans in a 
nose and nasopharyngeal area. There might be coexisting 
                                                retrospective study was 39.1%(Lee, Lai et al. 
conditions like bleeding diathesis or malignancy that 
                                                2008).
may predispose the child to mucosal bleeding.


                                            114                          UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN CHILDREN

Etiology 

Newborns Infants One year to 12 years 

Swallowed maternal bloodGastritis  Esophageal varices 

Hemorrhagic disease of the newbornEsophagitis Peptic ulcer disease

Gastritis Stress ulcers Gastritis 

Vascular malformationsMallory Weiss tears 

  IdiopathicVascular malformation

                                        Gastrointestinal duplication 

 
                                              of gastritis, peptic ulcers and superficial mucosal 
Conventional angiography: It is particularly 
                                                erosions.
useful in the evaluation of difficult to diagnose 
cases of recurrent UGI bleeding (Cox and Ament 
                                                Proton pump inhibitors:  Targeting the terminal 
1979). An accurate angiographic diagnosis is more 
                                              step in acid production, as well as the irreversible 
likely in acute GI bleeding than in chronic GI 
                                              nature of the inhibition, results in their ability to 
bleeding, (71% vs. 55%) (Arora, Mathur et al. 
                                              reduce gastric acid secretion by up to 99%.
2004).
                                                Sucralfate: It is a sucrose sulfate–aluminum 
CT angiography: CT angiography is an excellent 
                                                complex which serves as protective barrier at the 
tool for fast and accurate diagnosis and localization 
                                              ulcer surface, preventing further damage from acid, 
of acute GI bleeding.
                                                                          R
                                                pepsin, and bile (6).
Capsule endoscopy: A promising new technology 
introduced to clinical practice in gastroenterology 
                                                Endoscopic management of mucosal bleeding
is capsule endoscopy. The capsule is suitable for 
                                              A meta–analysis on the role of injection therapies 
cases of obscure bleeding from the mouth to the 
                                              for bleeding ulcers has found no difference between 
colon. It can successfully image small bowel 
                                                various techniques like thermal therapy, sclerosant 
pathologic features throughout the GI tract. 
                                                therapy, clips, and thrombin/fibrin glue(Laine and 
Although this technology cannot be used for biopsy 
                                                McQuaid 2009) (9).
or therapy, it may prove valuable in the assessment 
of bleeding with negative results on gastroscopy 
                                                  M
                                                Pharmacologic management of variceal 
and colonoscopy (4).
                                                bleeding

                                              Start all patients on H2 receptor blocker drugs or 
Management of gastrointestinal bleeding
                                                Proton pump inhibitors. A vasoactive drug should 
The goals of therapy in a child with UGIB are 
                                              also be started to decrease the splanchnic pressures. 
hemodynamic resuscitation, cessation of bleeding 
                                              There is very little to choose between octreotide 
source and prevention of future episodes of GI 
                                  J
bleeding (5).
                                              and somatostatin except that the latter is costlier (8).


Pharmacologic management of mucosal 
                                                Endoscopic Management

bleeding
                                                Endoscopy should be performed when the patient has 
                                              been stabilized and preferably within 24 hours of 
Therapy in these groups of patients is directed at 
                                                admission or onset of hemorrhage(Cox and Ament 
neutralizing and/or preventing the release of acid. 
                                                1979). The modalities available for controlling acute 
The various agents used include: 
                                              variceal bleeding are either variceal ligation or 
              E
Antacids: In children more than five years of age, 
                                                sclerotherapy. Sclerotherapy can control acute variceal 
magnesium and aluminum hydroxide in doses of 
                                                bleeding in 70–100% of cases. However, in a meta–
                                                analysis endoscopic variceal ligation therapy 
the 30ml/hr for the first 48 hours followed by same 
                                                significantly reduced rebleeding, mortality, frequency 
dose at one and three hours after meals throughout 
                                              of esophageal strictures and the number of sessions 
the remainder of hospitalization. 
                                              required to achieve variceal eradication when compared 
H2 receptor antagonists: are used in the treatment 
                                              with injection sclerotherapy (Laine and Cook 1995) (9).


                                            115                                                                                        VOL.2 NO.2
                              ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCH
Jul.–Dec.2015


 Pharmacologic Therapy of Gastrointestinal Bleeding (8)

        DrugIndicationDosage(Boyle 2008)

RanitidineControl of active bleed and 
                                                        Continuous infusion, 1 mg/kg followed by 
                      prevention of rebleeds
                                                        infusion of 2 to 4 mg/kg per day
                                                      Bolus infusions, 3 to 5 mg/kg per day 


PantoprazoleControl of active bleed
                                                        Children <40 kg: 0.5 to 1 mg/kg per day IV 

                                                      once daily
                                                        Children >40 kg: 20 to 40 mg once daily 


OctreotideControl of active bleed
                                                      1 mcg/kg IV bolus (maximum, 50 mcg) 

                                                        followed by 1 mcg/kg per hour

                                                      May increase infusion rate every 8 hours to 4 
                                                        mcg/kg per hour (maximum, 250 mcg per 8 
                                                        hours)


                                                                          R


SomatostatinControl of active bleed
                                                      250 g IV bolus followed by 250 g/hour 

                                                        continuous infusion

                                                      Can be maintained from 2–5 days, if 
                                                        successful

                                                        Monitor for hyperglycaemia every 6 hourly

                                                      Side effects: abdominal discomfort, flushing, 
                                                  M
                                                        nausea, bradycardia, steatorrhoea, dyspepsia

Glypressin (Terlipressin)Control of active bleed
                                                      2 mg IV every 4 hours till a bleeding free 

                                                        interval of 24 – 48 hours is achieved
                                                      Side effects same as somatostatin 

                                  J
VasopressinControl of active bleed0.002 to 0.005 units/kg per minute X 12 
                                                        hours, then taper over 24 to 48 hours 



SucralfateCoating of ulcerated mucosa40 to 80 mg/kg per day in 4 divided doses 
                                                        (maximum, 1,000 mg/dose in 4 divided 

              E

Propranololprevention of rebleeds1 mg/kg per day in 2 to 4 divided doses May 
                                                        increase every 3 to 7 days to maximum of 8 





                                            116                          UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN CHILDREN



                                                2.   Arain, Z. and T. M. Rossi"Gastrointestinal bleeding 
Surgical Management
                                                      in children: an overview of conditions requiring 
In cases where conservative management fails with 
                                                      nonoperative management." Semin Pediatr Surg 
combined pharmacotherapy and endoscopic 
                                                      ,1999:8(4): 172–180.
treatments, shunt and nonshunt surgeries are the 
 
                                                      Arora, N. K., P. Mathur, et al.Upper Gastrointestinal 
definitive treatment. For intrahepatic portal 
                                                      Bleeding. Principles of Pediatric & Neonatal 
hypertension, transjugular intrahepatic portosystemic 
                                                      Emergencies. H. P. S. Sachdev, P. Choudhury, A. 
shunting (TIPS) provides temporary decompression 
                                                      Baggaet al. New Delhi, Jaypee Brothers Medical 
of the intrahepatic portal vein into the hepatic veins. 
                                                      Publishers (P) Ltd, 2004:245–256.
Surgical portosystemic or portoportal shunts for GI 
 
                                                      Boyle, J. T."Gastrointestinal bleeding in infants and 
bleeding are now reserved for refractory cases and/or 
                                                      children." Pediatr Rev ,2008:29(2): 39–52.
liver transplantation is not an option (10).
 
Prognosis
                                                      Cox, K. and M. Ament "Upper gastrointestinal 
                                                      bleeding in children and adolescents." Pediatrics,  
Prognostic factors associated with increased 
                                                      1979:63(3): 408.
 
mortality(Cox and Ament 1979) (11) 
                                                      Fallah, M. A., C. Prakash, et al."Acute 
                                                        gastrointestinal bleeding." Med Clin North Am, 
                                                      2000:84(5): 1183–1208.
 
                                                      Laine, L. and D. Cook"Endoscopic ligation 
                                                      compared with sclerotherapy for treatment of 
                                                      esophageal variceal bleeding. A meta–analysis." Ann 
                                                      Intern Med, 1995:123(4): 280–287.
                                                                          R
 
                                                      Laine, L. and K. R. McQuaid"Endoscopic therapy for 
                                                      bleeding ulcers: an evidence–based approach based 
                                                      on meta–analyses of randomized controlled trials." 
                                                      Clin Gastroenterol Hepatol,  2009:7(1): 33–47.
 
                                                      Lee, J., M. W. Lai, et al."Red blood cell scintigraphy 
                                                      in children with acute massive gastrointestinal 
CONFLICT OF INTEREST
                                                      bleeding." Pediatr Int,  2008:50(2): 199–203.
The authors declare that they have no competing 
 
interests.
                                                      Prolla, J. C., A. S. Diehl, et al."Upper gastrointestinal 
                                                  M
                                                      fiberoptic endoscopy in pediatric patients." 
REFERENCES
                                                      Gastrointest Endosc,1983:29(4): 279–281.
 
1.   Apt, L. and W. S. Downey, Jr. "Melena neonatorum: 
                                                1.    Roy, H. K. and N. Ozden Obscure Causes of Upper 
the swallowed blood syndrome; a simple test for the 
                                                        Gastrointestinal Bleeding. Acute gastrointestinal 
differentiation of adult and fetal hemoglobin in 
                                                      bleeding : diagnosis and treatment. K. E. Kim. 
bloody stools." J Pediatr, 1955:47(1): 6–12.
                                                      Totowa, N.J., Humana Press: 2003:111–133.
 

                                  J







              E








                                            117