VOL.2 NO.2
                                  ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCH
  Original Article


STUDY OF ETIOLOGY OF HEPATOMEGALY WITH SPECIAL EMPHASIS ON NON 

      ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE AT A TEACHING HOSPITAL

                   Ritu Karoli, Jalees Fatma, Vijay Singhal, Almas Qureshi, 
                        Pragya Mishra, Pushker Singh, Ashok Chandra  
                                  Department of Medicine

      Era's Lucknow Medical College and Hospital, Lucknow, Uttar Pradesh India– 226003.

  
ABSTRACT
Hepatomegaly may be a presenting sign or symptom of the patient's illness or 
                                                                    Address for correspondence 
it may be an incidental finding in patients being examined for various other 
  At present, many patients are diagnosed with liver disease who are 
                                                                        Prof. Ritu Karoli
asymptomatic and who have been found to have hepatomegaly or 
                                                                    Department of Medicine,
abnormalities in biochemical liver tests These asymptomatic or undiagnosed 
                                                                Era's Lucknow Medical College &
liver diseases are of great concern so as to prevent various life threatening 
                                                                Hospital, Sarfarazganj, Hardoi Road,
complications and better future outcome of patients. The present study was 
                                                                      Lucknow–226003, India
planned to explore of spectrum of causes of hepatomegaly from common to 
                                                                  Email: ritu.karoli@rediffmail.com
rare in a teaching hospital.
                                                                    Phone no: +919415547894

In our cross–sectional study all consecutive patients >18 years old with 
hepatomegaly detected on clinical   examination  and/or in ultrasonographic 
                                                                          R
assessment( liver span>15cm)attending as medical outpatient department were enrolled. Depending on the clinical 
    based on detailed history and clinical examination, patients were subjected to hematological and 
biochemical investigations as required.Both infective and non infective causes constituted two equal halves. Acute 
viral hepatitis and dengue fever (15% each) were the commonest infective causes of hepatomegaly. Among non–
infective causes NAFLD was the most common (21%) followed by congestive heart failure (18%). Seasonal variation 
showed increased prevalence of infective causes during the rainy season while non–infective causes were more 
common in winter and autumn.

Liver diseases are common in our population with diversified etiology,many are asymptomatic or may present only 
with liver enzyme abnormalities . There is almost equal prevalence of infective and non infective causes for 
                                                  M
hepatomegly and  nonalcoholic fatty liver disease has emerged as an important cause of hepatomegaly.

Keyword: Hepatomegaly, NAFLD, Liver diseases

                                                Hepatomegaly occurs in liver diseases per se, systemic 
INTRODUCTION
                                                infections, systemic venous congestion, infiltrative 
The liver holds a position of singular importance in the 
                                                diseases such as lymphoma, amyloidosis, storage 
system, performing numerous metabolic functions. 
                                  J
                                                diseases and in immune mediated diseases as part of 
Hepatomegaly, a very obvious clinical marker of 
                                                reticuloendothelial hyperplasia. Nonalcoholic fatty 
underlying liver pathology, was derived from Greek 
                                                liver disease (NAFLD) in recent years has shown 
word hepar (liver)+ megas (large). It is abnormal 
                                                tendency to shift up in the list of causes of 
enlargement of the liver that is usually a sign of disease, 
                                                hepatomegaly. According to the available studies fatty 
often discovered by percussion and palpation as part of a 
                                                liver affect 20–25% of Indian population (1–2).  
physical examination. Causes of liver enlargement are 
                                                NAFLD being asymptomatic in most of the patients 
many. Liver size is determined by several factors, 
                                                encompasses a histological spectrum ranging from 
including volume of portal blood flow, amount of hepatic 
              E
                                                steatosis to steatohepatitis, advanced fibrosis and 
venous pressure and resistance, presence of infiltrative 
                                                cirrhosis in absence of consumption of significant 
processes (e.g., inflammatory, metabolic, neoplastic, and 
                                                alcohol (3–4). NAFLD is the most common cause of 
cystic processes), and patency of bile flow. 
                                                liver disease in the western world (5–7).
Hepatomegaly may be a presenting sign or symptom of 
the patient's illness or it may be an incidental finding in 
patients being examined for various other reasons. 
                                                NAFLD is now believed to be an integral part of 
                                                metabolic syndrome which comprises a cluster of 


                                            78STUDY OF ETIOLOGY OF HEPATOMEGALY WITH SPECIAL EMPHASIS ON NON ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE AT A TEACHING HOSPITAL



                                                abdominal ultrasound (12). Heapatic steatosis was 
abnormalities (abdominal obesity, atherogenic 
                                                defined as diffuse increase in fine echoes in liver 
dyslipidemia, hypertension, elevated plasma glucose, 
                                                parenchyma with impaired visualization of intrahepatic 
prothrombotic state and insulin resistance (8–9).
                                                vessels and the diaphragm after exclusion of alcohol 
At present, many patients are diagnosed with liver 
                                                consumption, smoking,positive hepatic markers of viral 
disease who are asymptomatic and who have been found 
                                                hepatitis, autoimmune hepatitis, Wilson's disease, 
to have hepatomegaly or abnormalities in biochemical 
                                                hemochromatosis alpha–1 anti–trypsin deficiency and 
liver tests as a part of a routine physical examination or 
                                                medications known to cause fatty liver( methotrexate, 
screening for blood donation or for insurance or 
                                                estrogens, amiodarone,tamoxifen). Ultrasonography was 
employment. These asymptomatic or undiagnosed liver 
                                                performed by the same radiologist who was blinded for 
diseases are of great concern so as to prevent various life 
                                                subjects's medical history and diagnosis.A high 
threatening complications and better future outcome of 
                                                resolution B–mode scanner of General Electric Logic 5 
patients. The present study was planned to explore of 
                                                with a 3.5 MHz convex–array probe was used.
spectrum of causes of hepatomegaly from common to 
rare in a teaching hospital.
                                                STATISTICAL ANALYSIS
                                              The Statistical Package for the Social Sciences(SPSS 
MATERIAL AND METHODS
                                                version 15.0,SPSS Inc., Chicago, IL) was used for 
In a cross–sectional study all consecutive patients >18 
                                                statistical analysis.Data were expressed as percentages, 
years old with hepatomegaly detected on clinical   
                                                mean values (with standard deviations), or Differences 
examination  and/or in ultrasonographic assessment( 
                                              between groups were analyzed with  chi–square test for 
liver span>15cm)attending as medical outpatient 
                                                proportions, and the Students t test for means. Results 
department of Era's Lucknow Medical College between 
                                              were defined as statistically significant when the P value 
January 2010 to December 2010 were enrolled (10–11). 
                                                (2–sided) was less than 0.05. Chi square test of goodness 
Exclusion criteria included pregnancy or patients who 
                                                                          R
                                              of fit has been applied for seasonal variation.
were not willing to participate. A written informed 
consent was taken from all the participants and study 
                                               RESULTS
protocol was approved by the Institutional Ethics 
                                              In present series, the causes of hepatomegaly were 
Committee.
                                                broadly categorized into  infective and non–
                                                infective.(Table 1),interestingly both infective and non 
Each patient of the study population had been subjected 
                                                infective causes constituted two equal halves. Acute 
to detailed history that included symptomatology, 
                                              viral hepatitis and dengue fever (15% each) were the 
history of alcohol consumption, drug history,high risk 
                                                commonest infective causes of hepatomegaly followed 
behavior (illicit/intravenous drug abuse, sexual 
                                              by malaria, enteric fever and liver abscess (6%,5% and 
promiscuity, tattooing) blood/blood product 
                                                  M
                                              4% respectively). All the other infective causes together 
transfusion, needle prick or other modes of blood borne 
                                                contributed for  the rest of 5% of all cases. Among non–
transmission,history of travel, consumption of 
                                                infective causes NAFLD was the most common (21%) 
contaminated food and water, systemic illness and 
                                                      by congestive heart failure (18%) (as shown in 
detailed family histoy of significant systemic 
                                              Table 2).
illnesses.Detailed general examination including 
anthropometric measurements and systemic 
                                              As far as the symptomatology was concerned, infective 
examination was done in each patient.
                                  J
                                                causes were marked by fever, jaundice,anorexia and 
                                                abdominal complaints while right hypochondrium pain 
Depending on the clinical diagnosis based on detailed 
                                              was the most common complaint of patients with 
history and clinical examination, patients were subjected 
                                              NAFLD
to hematological and biochemical investigations as 
required and when feasible. Hematological parameters 
                                                Seasonal variation showed increased prevalence of 
included hemoglobin, complete blood counts, 
                                                infective causes during the rainy season (Table 3), while 
coagulation profile, peripheral blood smear for parasites, 
                                                non–infective causes were more common in winter and 
stool examination, widal, viral markers for hepatitis, 
              E
                                                autumn. The presentation of NAFLD and infective 
serology for dengue and amoebiasis, blood urine sputum 
                                                disorders was at any early age.The prevalence of 
cultures were done. Abdominal ultrasonography was 
                                              NAFLD was more common among those aged between 
performed in all the patients while chest skiagram, 
                                              31 to 50 years (82.3%) and infectious disorders being 
electrocardiography and echocardiography were done 
                                                more common in 21 to 40 years age group (n=32; 64%). 
when required. Biochemical tests comprised of plasma 
                                                Non–infectious non–NAFLD diseases were more 
glucose, electrolytes, lipid profile, renal and liver 
                                                common in elderly age group (>50 years; 72.7%).The 
function tests. The diagnosis of NAFLD was based on 
                                                prevalence of NAFLD was more common in females 
presence of hepatic steatosis as bright/echogenic liver on 


                                            79                                                                                        VOL.2 NO.2
                              ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCH
Jul.–Dec.2015



                                              In the present study we had made an attempt to 
than males. Significantly higher proportion of NAFLD 
                                                understand the prevalence of different causes of 
patients were obese as compared to both non–infective 
                                                hepatomegaly over different seasons. It was as per 
non–NAFLD and infective disorders.Mean liver span of 
                                                expectation that the incidence of infective causes of 
patients with NAFLD patients was significantly lower 
                                                hepatomegaly was maximum during the rainy season 
than those with non–infective non–NAFLD 
                                              (36%) as compared to the other seasons (20% to 24%). 
patients(16.6 ±2.12cm vs18.5± 1.8 cm,p=0.03).The 
                                                Rainy season is traditionally considered to be a reason 
derangement of liver functions was maximum in 
                                                when epidemics and contagious diseases spread 
infectious diseases and minimum in NAFLD patients. 
                                                quickly.There was a significant association among 
Lipid parameters were more deranged in patients with 
                                                different hepatic disorders as regards the age of affected 
NAFLD as compared to non–infective non–NAFLD 
                                                patients. Association of non–infectious non–NAFLD 
group patients.
                                                diseases with elderly age group could be understood 
                                              easily as most of the times these diseases are associated 
DISCUSSION
                                                with some chronic or lifestyle disorders mainly 
Hepatobiliary diseases are common in our population 
                                                involving cardiovascular disorders which are at their 
with diversified etiology, many are asymptomatic or 
                                              peak among elderly.
may present only with liver enzyme abnormalities. 
Because of geographic variation etiology of liver 
                                              The important finding of the present study was non–
diseases may be different in our population compared 
                                                alcoholic fatty liver disease in a substantial number of 
with western world. Investigating liver diseases in 
                                                patients (21%).This less diagnosed liver disorder which 
resource poor settings is difficult due to limited access to 
                                              is identified by raised liver transaminases or hepatic 
laboratory facilities and financial constraints. Therefore 
                                                steatosis on ultrasonography is becoming a common 
very few studies have addressed this issue of causes of 
                                                entity. 
hepatomegaly or liver diseases in tropical countries. In 
                                                                          R
our study also we could perform investigations as 
                                                Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) emerged from an 
required and whenever feasible basis. Maharaj et al had 
                                                anecdotal disease first described by Ludwig et al  in 
done a hospital based study way back in 1986 (13).
                                                1980 to the most common cause of incident chronic liver 
                                                disease at the end of the current decade (14). It was 
The present study was carried out to revisit the causes of 
                                                thought to be a benign condition but is now increasingly  
hepatomegaly in view of changing lifestyle and health 
                                                recognized as a major cause of liver related morbidity 
related awareness and to estimate prevalence of recent 
                                              and mortality.Non–alcoholic fatty liver disease 
clinical entities such as NAFLD. An effort was also 
                                                (NAFLD) is commonly associated with components of 
made to evaluate the incidence of indeterminate causes 
                                              the metabolic syndrome. This strongly supports the 
and effect of seasonal variations on etiology of 
                                                  M
                                              notion that NAFLD is the hepatic manifestation of the 
hepatomegaly. Hepatomegaly is a non specific sign with 
                                                  syndrome.Mishra et al(28) found the prevalence of 
many causes, which can broadly be broken down into 
                                                metabolic syndrome and NAFLD to be 24% and 14.8%, 
infection,infiltrative diseases,direct toxicity, hepatic 
                                                respectively, in non–alcoholic North Indian men (15). 
tumors, or metabolic disorders. Thus hepatomegaly is 
                                              The prevalence of NAFLD in the general population has 
the reflection of an underlying disorder and it is essential 
                                              been reported by Mohan et al(2) as 22% in normal 
to understand its cause and then prepare a strategy to 
                                                glucose tolerance to 55% in patients with type 2 diabetes 
manage it. In the present series, we categorized the 
                                  J
                                              (16). Increasing recognition of the importance of 
causes of hepatomegaly broadly into two– infective and 
                                                NAFLD and its strong relationship with the metabolic 
non–infective. The infective causes included acute viral 
                                                syndrome has stimulated an interest in the possible role 
hepatitis, dengue fever, malaria, enteric fever,liver 
                                              of NAFLD in the development of cardiovascular 
abscess and abdominal tuberculosis and collectively 
                                                disease (CVD). 
accounted for 50% cases of hepatomegaly. Acute viral 
                                              The limitations of our study were its small sample size 
hepatitis remains a public health problem in India 
                                              and cross–sectional design. Though no such type of 
despite improving sanitation, health awareness and 
                                                study based on hepatomegaly has been done earlier in 
socio–economic conditions. Dengue fever emerged out 
              E
                                              this population.
to be another most important cause (15%). This might be 
due to an unprecedented outbreak of dengue fever in 
Northern India during the period of study. Abdominal 
                                                CONCLUSION
tuberculosis, malaria and HIV were other less common 
                                                Liver diseases are common in our population with 
causes observed in infective group of hepatomegaly. 
                                                diversified etiology, many are asymptomatic or may 
Among non–infective causes the commonest were non–
                                                present only with liver enzyme abnormalities . There is 
alcoholic fatty liver disease and congestive 
                                                almost equal prevalence of infective and non infective 
hepatomegaly.
                                                causes for hepatomegly and  nonalcoholic fatty liver 


                                            80STUDY OF ETIOLOGY OF HEPATOMEGALY WITH SPECIAL EMPHASIS ON NON ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE AT A TEACHING HOSPITAL



                                              8.   Targher G. Non–alcoholic fatty liver disease, the 
disease has emerged as an important cause of 
                                                      metabolic syndrome and the risk of cardiovascular 
hepatomegaly which can have systemic consequences 
                                                      disease: the plot thickens.Diabet Med,  2007:24:1–6.
as it worsens insulin resistance.

                                              9.     Bellentani S, Bedogni G, Tiribelli C Liver and  heart: 
CONFLICT OF INTEREST
                                                      a new link? J Hepatol, 2008:49:300–302.
The authors declare that they have no competing 
interests.
                                              10.  Michael Glynn. Gastrointestinal system. In 
                                                      Hutchison's Clinical Methods, 22nd edition Editors 
                                                      Michael Swash,Michael Glynn. Saunders Elsvier 
REFERENCES
                                                      London UK pp.117–146. 
1.     Singh SP,Nayak S, Swain M,Rout N,Mallik RN, Agrawal 
O,Meher C,Rao M. Prevalence of nonalcoholic fatty liver 
                                              11.  Carol M. Rumack, Stephain R Wilson, J W 
disease in coastal eastern India: a preliminary 
                                                      Charbonean.The Liver in Diagnostic Ultrasound 3rd 
  ultrasonographic survey. Trop Gastroenterol 2004:25:76–79.
                                                        edition.Editors Jo–Ann M.Johnson.. Elsevier Mosby 
                                                            UK. pp. 77–145. 
2.      Amrapurkar D, Kamani P,Patel N,Gupte P,Kumar P, 
Agal S et al. Prevalence of non–alcoholic fatty liver 
                                              12.   Saadeh S,Younossi ZM,Remer EM,Gramlich T, Ong 
disease: population based study. Ann Hepatol, 
                                                      JP,Hurley M.The utility of radiological imaging in 
  2007:6:161–163.
                                                      non alcoholic hepatic disease. Gasteroenterology, 
                                                      2002:123:745–750.
3.       Farrell GC, Larter CZ, Nonalcoholic fatty liver 
disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology, 
                                              13.    Maharaj B, Cooppan RM, Maharaj RJ et al. Causes of 
                                                                          R
  2006:43:S99–S112.
                                                      hepatomegaly at King Edward VIII Hospital , 
                                                      Durban. South Afr Med Journal, 1986; 69: 183–184.
4.        Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce LS,Brandi 
G,Sasso F et al. Prevalence of and risk factors for 
                                              14.   Ludwig J,Viggiano T,Mcgill DB, Ott BJ. Non 
hepatic steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med, 
                                                      alcoholic steatohepatitis: Mayo clinic experiences 
  2000:132:112–117.
                                                      with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc, 
                                                      1980:55:434–438.
5.   Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and 
aetiology of elevated aminotransferase levels in the 
                                              15.  Mishra S. Hyperinsulinemia predisposes to NAFLD. 
United States. Am J Gastroenterol, 2003:98:960–7. 
                                                      Indian J Clin Biochem, 2008:23:130–135.
                                                  M
6.   Clark JM, Diehl AM.Nonalcoholic fatty liver disease: 
                                              16.  Mohan V, Farooq S,Deepa M,Ravikuma R, 
an underrecognized cause of cryptogenic cirrhosis. 
                                                      Pitchumoni CS.Prevalence of non–alcoholic fatty 
JAMA,  2003:289:3000–3004.
                                                      liver disease in urban south Indians in relation to 
                                                      different grades of glucose intolerance and metabolic 
7.    Angulo P.Nonalcoholic fatty liver disease.N Eng J  
                                                      syndrome. Diabetes Res Clin Pract, 2009;84:84–91.
Med,  2002:346:1221–1231.

                                  J







              E








                                            81