ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2
  Original Article


      Derangement in autonomic functions with elevated blood pressure

      Arsalan Moinuddin, Sukhmani Saini, Ashish Goel, Rajesh Misra, Ashutosh Bajpai* 

                    Department of Physiology,Department of Biochemistry*

           Himalayan Institute of Medical Sciences, SRHU, Jollygrant, Dehradun, India
                                                                    Received : September 2016
                                                                  Accepted : November 2016
ABSTRACT

Background: Prehypertension exhibits approximately 62% of 
                                                                    Address for correspondence 
cardiovascular disease and 49% of ischemic heart disease (IHD) global 
                                                                    Dr. Arsalan Moinuddin, 
morbidity burden. Heart Rate Variability (HRV) is a fundamental non–
                                                                      Assistant Professor, 
invasive technique to assess the autonomic influence on cardiovascular 
                                                                    Department of Physiology, 
system using time domain and frequency domain methods. We 
                                                                Shridev Suman Subharti Medical 
explored the effects of family history of hypertension, pre–
                                                                            College,
hypertension and hypertension on autonomic functions amongst 
                                                                  Dehradun, Uttarakhand, India–
natives of Uttarakhand region. Methodology: This cross sectional 
                                                                            303121
analytical study was designed to explore effects of family history of 
                                                                    Contact no: 8003720999
hypertension, pre–hypertension and hypertension on autonomic 
                                                                            Email: 
functions on 100 subjects divided in four groups using HRV analysis. 
                                                                  drarsalan.moinuddin@gmail.com
Results: Autonomic function Analysis of our results showed an 
increased sympathetic activity among family history of hypertension, 
pre–hypertension and hypertension as evident by a significant increase 
in Low frequency normalized unit (LFnu), an increased LF/HF ratio and a significantly reduced High 
frequency Normalized unit (HFnu) and E/I ratio (p<0.05).

Conclusion: Thus, altered cardiac autonomic functions are one of the early manifestations of raised blood 
pressure and can potentially be used in predicting hypertension at an early stage.

Keyword: Cardiovascular disease, Autonomic Functions, Heart rate, Variability, Hypertension

                                                The aim of this reclassification is to identify individuals 
Introduction
                                                who are at high risk of developing hypertension along 
  Prehypertension exhibits approximately 62% of 
                                                    efforts to limit their rate of BP progression 
cardiovascular disease and 49% of ischemic heart 
                                                        Autonomic nervous system (ANS) primarily 
disease (IHD) global morbidity burden as stated by 
                                                regulates the blood pressure by inducing rapid changes 
W.H.O. These patients succumb to sudden coronary 
                                                in peripheral resistance and cardiac output. It's two 
death, myocardial infarction and stroke more easily as 
                                                components; parasympathetic and sympathetic 
evident by Framingham Heart Study (1, 2) which 
                                                nervous systems acts precisely and antagonistically to 
exhibited a twofold relative risk of CVD amongst pre 
                                                each other to maintain sympathovagal balance (7, 8). 
hypertensives.  Factors such as smoking, alcohol intake, 
                                                Heart Rate Variability (HRV) is a fundamental non–
and lack of physical activity may cause obesity and 
                                                invasive technique to assess the autonomic influence 
synergistically results in blunted reflex response of heart 
                                                on cardiovascular system using time domain and 
rate and sympathetic nerve activity to volume expansion 
                                                frequency domain methods. power spectral density 
along with enhanced afferent arteriolar reactivity to 
                                                analysis include low frequency (LF) (0.04 to 0.15 Hz) 
angiotensin II and catecholamines thus playing a key role 
                                                        predominantly depicts sympathetic drive whilst 
in the pathogenesis of high BP (3, 4)
    EJMR
                                                high frequency (HF) (0.15 to 0.40 Hz) is a major 
  Findings elucidating elevated blood pressure in 
                                                contributor of parasympathetic modulation. These 
off springs of positive family history of hypertension are 
                                                signal parameters of HRV are extracted and analyzed as 
heterogeneous. H F Lopes et al in Brazil and Jin–Shang 
                                                recognizable beat pattern that infers inter beat interval 
Wu et al in China found BP and heart rate significantly 
                                                    time between consecutive beats using computer 
higher in children of hypertensive parents along with 
                                                software to estimate autonomic dysfunction. (9, 10) 
altered cardiac autonomic function. (5, 6) But the 
                                                        Thus, we explored the effects of family history 
aforementioned findings are inconsistent amongst pre 
                                                of hypertension, pre–hypertension and hypertension on 
hypertensives which as per Joint National Committee 
                                                autonomic functions amongst natives of Uttarakhand 
(JNC VII) are individuals with systolic pressure of 120–
                                                region.  
139 mm Hg and/or a diastolic pressure of 80–89 mm Hg. 


                                            1COMPARATIVE AUTONOMIC FUNCTIONS AMONGST FAMILY HISTORY OF HYPERTENSIVES, PRE–HYPERTENSIVES AND HYPERTENSIVES


                                                All anthropometric parameters i.e. weight (kg), height, 
                                                waist and hip circumference (cm) were recorded were 
Methodology
                                                recorded care footed with minimal clothing. BMI, 
Study design: This cross sectional analytical study 
                                                WHR were subsequently calculated from the 
was designed to explore effects of family history of 
                                                  aforementioned parameters
hypertension, pre–hypertension and hypertension on 
                                                Heart Rate Variability measurements
autonomic functions in Uttarakhand region. 
                                                HRV was performed between 8:30 am and 11 am in an 
Volunteers; aged 20–40 years of both genders were 
                                                isolated chamber at 25°C temperature. The subjects 
selected from Himalayan Institute of Medical 
                                                were abstained from smoking, devouring alcohol and 
Sciences (HIMS), Dehradun. The research was carried 
                                                  feine for the last 12 hours and were kept in supine 
out in the Autonomic Function Lab of the Department 
                                                position for 15 minutes before commencing the test. 
of Physiology, HIMS over a period of 12 months after 
                                                After application of electrolyte jelly (providing 
obtaining written consent from all participants and 
                                                interface between source and the electrode) surface 
approval by the institutional ethics committee.
                                                  electrodes (aided by elastic straps) were employed and 
Sample population: 100 participants were included in 
                                                ECG was recorded unremittingly for 5 minutes on a 
the analysis after excluding subjects with history of 
                                                  computerized polygraph; physiopac (Model; 
CVD, obesity, diabetes mellitus, renal and endocrine 
                                                Windows) to obtain beat to beat R–R interval. 
disorders. They were divided into 4 groups of 25 each 
                                                Recording is in the form of Welch's periodogram 
as per the Seventh Report of the Joint National 
                                                (Spectral window's width: 1024, sampling rate: 1000 
Commission (JNC 7) criteria: (i) NT (–) (BP < 120/80 
                                                  samples/sec) and Fourier transform analysis gives 
mm Hg i. e, normotensive without history of 
                                                central frequency bands of spectral components as 
hypertension), (ii) NT (+) (BP < 120/80 mm Hg i. e, 
                                                Low frequency power; LF (0.04–15Hz) showing 
normotensive with history of hypertension), (iii) pre–
                                                  predominantly sympathetic modulation, High 
hypertension (BP of 120 to 139/80 to 89 mm Hg), and 
                                                  frequency power; HF (0.15–0.4Hz) exhibiting 
(iv) hypertension (BP of >140/90mmHg). 
                                                  parasympathetic modulation and their ratio LF/HF 
Sample size:A sample size of 25 for each group was 
                                                ratio depicting sympathovagal balance.   
calculated through Cohen flexible algorithm using 
                                                E/I Ratio measurement
Fischer's 'F' distribution by comparing means between 
                                                E/I ratio was measured to assessand reinforce 
four group(s) with 'α'=0.05, 'β'= 80%, 'F'= 0.7 / 2 * 1 = 
                                                  parasympathetic modulation. Respiratory excursions 
0.35 and effect size (es) which is difference b/w the 
                                                were obtained using stretch sensitive strain gauze with 
two groups / 2 * within the group SD = 0.7 
                                                Velcro straps tethered around the chest and connected 
Anthropometric measurements 


  
Table: 1 Comparisonof demographic and clinical characteristicsamong 
                                                                    normotensive with (NT+) 

          –
                                                  hypertension (PreHTN), and Hypertension (HTN)
                                            Pre–
            ) family history of hypertension, 
and without (NT
 

 
     
                      NT(–)NT(+)PreHTNHTN‘p’ value
    
                  (n=25) (n=25)(n=25)(n=25)

 4 ± 1.27     
Age33.433.04 ± 0.4633.72 ± 1.3134.72 ± 1.07> 0.05
      
Male%68605664> 0.05
      2
       
BMI (kg/m)22.34 ± 0.3723.24 ± 0.7325.50 ± 0.9525.36± 0.94< 0.05
      
WHR0.9 ± 0.010.9 ± 0.010.9 ± 0.100.9 ± 0.01< 0.05
      
HR (bt/min)73.88 ± 1.3878.48 ± 1.6386.84 ± 2.1994.22 ± 2.16< 0.05
      
SBP (mmHg)104.64 ± 1.71110.00 ± 0.88125.84 ± 1.67149.56 ± 2.82< 0.05
      
DBP (mmHg)71.12 ± 1.1972.56 ± 1.7582.72 ±1.0794.64 ± 1.66< 0.05
    EJMR
      
Smoking%52406444< 0.05
      
Alcohol16126836< 0.05
consumption % 
Physical 34 32  26 25< 0.05 
activity% 

                            = Body mass index; WHR = Waist hip ratio; HR = Heart rate; SBP 
    Values are Mean ± SE
                        BMI
(systolic blood pressure) = Average of 3 systolic blood pressure readings; DBP (diastolic blood 

                pressure) = Average of 3 diastolic blood pressure readings
                  ; 
                          a
                            Analysed with one way ANOVA
                            b
                              Analysedwith Chi square test
 
 
                                            2
  

  – Dec 2016ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2Jul


                                                differing confounders (age, gender, BMI, WHR, 
to the polygraph machine. The subject took slow deep 
                                                history of smoking and alcohol intake) in one way 
inspiration for 5 seconds followed by slow deep 
                                                ANOVA.
expiration for another 5 seconds thus making each 
respiratory cycle last for 10 second. Six such cycles 
were recorded each minute for 5 minutes with the 
                                                  Demographic and clinical characteristics
simultaneousrecording of ECG. Finally, ratio of the 
longest R–R interval during expiration to the shortest 
                                                  Normotensives with family history of hypertension 
R–R interval during inspiration (E/I ratio) was 
                                                (NT+), pre hypertensives (PreHTN) and 
calculated from above obtained respiratory and ECG 
                                                hypertensives (HTN) were slightly older, have raised 
tracings.
                                                BMI, WHR, and resting heart rate than normotensives 
                                                  without family history of hypertension (NT–) (Table 
Statistical Analysis
                                                1). This difference was statistically non–significant (p 
                                                > 0.05) thus maintaining homogeneity amongstall four 
Dataset was analyzed using SPSS (Statistical Package 
                                                groups. Smoking%and alcohol % were significantly 
for the Social Sciences; version 20.0 for Windows). 
                                                higher in PreHTN group as compared to the remaining 
One–way Analysis of variance (ANOVA) followed by 
                                                three groups, andsubjects in both (NT–) and (NT+) 
post hoc Bonferroni was used for comparing 
                                                groups were physically more active than PreHTN and 
continuous variables (anthropometric indices, HRV 
                                                HTN subjects.
parameters, and E/I ratio)between the groups. 
Categoricalvariables (history of smoking, alcohol 
                                                  Univariate analysis (one way ANOVA) of Cardiac 
intake and physical activity) were compared using 
                                                  Autonomic function tests
appropriately chosen Pearson chi–square or Fisher 
exact test. Analysis of covariance (ANCOVA) was 
                                                Table 2 shows comparative univariate analysis of 
used to compare HRV parameters after adjusting for 
                                                cardiac autonomic function tests among NT(–), NT(+), 

Table 2: Univariate Analysis (One way ANOVA) for the comparisonof  
                                                          Cardiac Autonomic Function parameters 
                                            –
amongnormotensive  with (NT+) 
                                                                            –
                                                                                hypertension 
                              and without (NT) family history of hypertension, Pre
   
                              (PreHTN), and Hypertension (HTN)
 
  Cardiac 
                                                                                      ‘p’ 
S. 
no 
        Autonomic 
                  Function
                                                                      HTN(n=25) 
                            –
                              )(n=25)
                          NT(
 
                                      NT(+)(n=25)
                                                    PreHTN(n=25)
 
        Parameters 
                          Mean 
                                      Mean ± SE
                                                      Mean ± SEvalue
                              ± SE
                                                                      Mean ± SE 
 
  
 
                                                                ** 
  
                                                                        28.80 ± <0.001 
                                      34.64 ± 2.32 29.46 ± 2.25
                HF 
                    power 
                            45.18 ± 
                                                                            ** 
  
                                                                        3.77
                  (nu)
  Parasympathetic 
                            2.92 
1.
  
  Modulation
                                                                **††
                    E/I 1.31 ± 1.33 ± 0.02 1.20 ± 0.02 1.10 ± <0.001 
                                                                            **††##
                  ratio 0.02 0.02 
 
 
                                                                *
                    LF 
2. Sympathetic 53.55 ± 63.02 ± 2.53 63.05 ± 2.54 68.94 ± <0.001 
                                                                            **
                  power 
  modulation 2.94 3.72 
                    (nu) 
 

                                                                *
                                                                        3.54 ± 
3. Sympathovagal  1.45 ± 2.08 ± 0.19 2.81 ± 0.40 <0.001 
                  LF/HF 
                                                                            **
                                                                        0.39 
  balance 0.16 
                  ratio 
    EJMR
 

        Values are Mean ± SE; Bonferroni post hoc test: 1. Compared with NT(–): *p < 0.05,**p < 
          0.001;2. Compared with NT(+):p <0.05, ††p <0.001; 3. Compared with preHTN: 
                                        #p<0.05,##p<0.001
 

                                                Compared with NT(–) both preHTN and HTN have 
PreHTN and HTN groups. Both the parameters of 
                                                  significantly reduced HF power (nu) and E/I ratio but 
parasympathetic tone i.e. HFnu and E/I ratio, 
                                                they have elevated LF power (nu) and LF/HF ratio. 
component of predominantly sympathetic modulation 
                                                However, the differences in LF power (nu) and LF/HF 
LFnu and LF/HF ratio, index of sympathovagal 
                                                ratio although significant were less marked between 
balance differs among the aforementioned groups. 


                                            3COMPARATIVE AUTONOMIC FUNCTIONS AMONGST FAMILY HISTORY OF HYPERTENSIVES, PRE–HYPERTENSIVES AND HYPERTENSIVES























Figure: 1 Analysis of Covariance (ANCOVA) used for comparison and depict ADJUSTED MEANS 
of Cardiac Autonomic Function parameters among normotensive with (NT+) and without (NT–) family 
        history of hypertension, Pre–hypertension (PreHTN), and Hypertension (HTN)

the aforementioned groups as compared to HFnu and 
                                                ratio. PreHTN and HTN groups have diminished 
E/I ratio. In addition, subjects in both PreHTN and 
                                                E/I ratio when compared with NT(+) group. In 
HTN groups have significantly lower E/I ratio as 
                                                addition, HTN group exhibited significant 
compared to NT(+) group. Also hypertensive subjects 
                                                reduction in E/I ratio than PreHTN group but 
have raised sympathovagal balance than NT(+) 
                                                elevated sympathovagal balance compared with 
subjects. 
                                                NT(+) geousp.        
For the above analysis the covariance included 
age, gender, BMI, WHR, history of smoking, 
                                                  Discussion:
history of alcohol intake with data presented as 
                                                        Increased adiposity was thought to have 
ADJUSTED MEANS. HFnu: high frequency 
                                                an influence on autonomic functions and in turn 
                                                somewhat correlated with elevated blood 
normalized unit, E/I ratio: Ratio between R–R 
                                                pressure. Our study exhibited higher BMI and 
intervals during expiration & inspiration, LFnu: 
                                                WHR in NT(+), prehHTN and HTN groups. 
low frequency normalized unit, LF/HF ratio: low 
                                                These findings are in concordance with Bracho. 
frequency/high frequency ratio
                                                M et al (11) and Kotpalliwar M. K. et al (12) and 
Covariant analysis (ANCOVA) of Cardiac 
                                                  Carmem Cristina Beck et al (13) who found BMI 
    EJMR
                                                and WHR as major risk predictors of 
Autonomic function tests adjusted for 
                                                  prehypertension
confounders. 
                                                        It's difficult to ascertain the exact cause of 
                                                altered adiposity suggested that adiposity 
Figure 1 compares the adjusted means of different 
                                                contributes to these autonomic dysfunctions as 
components of cardiac autonomic function tests 
                                                BMI and WHR were significantly higher NT (+), 
between the groups using ANCOVA (adjusted for 
                                                preHTN and HTN as compared to NT(–). Obesity 
confounders). Compared with NT (–), both 
                                                can either be a cause or exhibits association with 
preHTN and HTN group showed significant 
                                                increased sympathetic and decreased 
decline in HF power (nu) and E/I ratio but 
                                                  parasympathetic activity. 
exhibited elevated LF power (nu) and LF/HF 


                                            4 – Dec 2016ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2Jul


                                                        Overall there is decrease in parasympathetic 
  Amongst NT(+) subjects, we exhibited a 
                                                tone; diminished HFnu and E/I ratio and an increase in 
significant reduction in parasympathetic tone 
                                                  sympathetic tone; elevated LFnu and sympathovagal 
which is evident by a decreased E/I ratio and HF 
                                                balance (LF/HF ratio) among (NT+), (PreHTN), and 
power. This is in corroboration with a few studies 
                                                (HTN) as compared to (NT–). These findings are 
showing low HF in normotensives with family 
                                                consistent with ANCOVA too after adjusting 
history of HTN (14). We also reported a rise in LF 
                                                covariance for confounders which include age, gender, 
power (nu) and LF/HF ratio in these subjects 
                                                BMI, WHR, history of smoking, history of alcohol 
indicating greater sympathetic outflow which is in 
                                                intake thus reiterating the fact deranged cardiac 
concordance with both Piccirillo G (15) and 
                                                autonomic functions are one of the early 
Marver J (16). However, heterogeneity occurs as 
                                                  manifestations of raised blood pressure and can 
far as increased sympathetic tone in 
                                                potentially be used in predicting hypertension at an 
normotensives with FHH is concerned which 
                                                early stage.
perhaps incurs due to classification or selection 
bias.
  As for the effect of prehypertension on 
                                                  References
autonomic functions, we have observed a raised 
 
LF and LF/HF ratio along with diminished HF and 
                                                lVasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, 
E/I ratio in preHTN group perhaps suggest an 
                                                    Levy D. Assessment of frequency of 
increased sympathetic and a decreased 
                                                    progression to hypertension in non–
parasympathetic activity. Moreover, an increased 
                                                      hypertensive participants in the 
HR indicates lower vagal tone as lower resting HR 
                                                      FraminghamHeart Study: a cohort study. 
is a sensitive index of higher parasympathetic 
                                                    Lancet 2001; (358);1682–6.
activity.
                                                lPitzalis MV,Iacoviello M, Massari F, Guida P, 
  These results are in close proximity with 
                                                      Romito R, Forleo C et al. Influence of gender 
many previous studies. E.g. G K Pal et al 
                                                    and family history of hypertension on 
elucidated a significant rise and fall in LFnu and 
                                                      autonomic control of heart rate, diastolic 
HFnu respectively along with raised LF–HF ratio 
                                                    function and brain natriuretic peptide. J 
among prehypertensive subjects (17). 
                                                    Hypertens 2001 Jan;19(1);143–8
  The same author further reiterated that 
                                                  lDogru Mt, Simsek V, Sahin O, Ozer N. 
pre–hypertensives showed higher sympathetic 
                                                      Differences in autonomic activity in 
discharge as evident by a considerable decline in 
                                                      individuals with optimal, normal, and high–
vagal modulation with increased LFnu (18). In a 
                                                    normal blood pressure levels.Turk 
Turkish study M. TolgaDoğru et al similar results 
                                                      KardiyolDernArs. 2010; 38(3);182–8
of significantly altered LF, HFand LF/HF ratio 
indicating that high–normal BP patients have 
                                                lPal GK, Pal P, Nanda N, Lalitha V, Dutta Tk, 
increased sympathetic activity and decreased 
                                                      Adithan C. Sympathovagal Imbalance in 
parasympathetic activity making them more 
                                                    Young Prehypertensives: Importance of 
vulnerable to hypertension (3).
                                                      Male–Female Difference. Am J Med Sci. 
  The abovementioned altered autonomic 
                                                    2012 ; (22);68–84
parameters can be related to a hemodynamic 
                                                lLopes HF, Silva HB, Consolim–
transition from NT(+) to preHTN and HTN 
                                                      ColomboFM, BarretoFilho JA, Riccio GM, 
characterized by high cardiac output. This 
                                                      GiorgiDM, Krieger EM.Autonomic 
phenomenon can perhaps be manifested by 
                                                      abnormalities demonstrable in young 
various pharmacological blockade studies high 
                                                      normotensive subjects who are children of 
sympathetic and low parasympathetic tone
    EJMR
                                                      hypertensive parents. Braz J Med Biol 
  Other pathophysiologic mechanisms 
                                                      Res.2000 Jan;33(1);51–4.
proposed to unveil correlation between elevated 
blood pressure and sympathetic over activity 
                                                lWuJS, LuFH, Yang YC, Lin TS Chen JJ, 
include gradual impairment of cardiopulmonary 
                                                    WuCH, Huang YH, Chang CJ. 
volume receptors. This is evident by a blunted 
                                                      Epidemiological study on the effect of pre–
reflex response to sympathetic activity and HR on 
                                                      hypertension and family history of 
volume expansion (19). Furthermore, lack of 
                                                      hypertension on cardiac autonomic function. 
either production or release of NO may cause 
                                                    J Am CollCardiol. 2008 ;51(19):1896–901
altered arteriolar reactivity again exhibited by a 
                                                lAnna Myredal. Cardiovascular regulation 
rise in the peripheral resistance (20).


                                            5COMPARATIVE AUTONOMIC FUNCTIONS AMONGST FAMILY HISTORY OF HYPERTENSIVES, PRE–HYPERTENSIVES AND HYPERTENSIVES


                                                    Cardiol 2011; 96(2); 126
and vascular structure in prehypertension 
andcoronary heart disease. Sweden, 
                                                lMaver J, Strucl M, Accetto R. Autonomic 
University of Gothenburg; 2009. [Cited 2012 
                                                    nervous system and microvascular alterations 
    March24]Availablefromhttps://gupea.ub.gu.
                                                    in normotensives with a family history of 
    se/bitstream/2077/20809/4/gupea_2077_29
                                                      hypertension. Blood Press 
809_4.pdf 
                                                      2004;(13);95–100.
lArthur C Guyton & John E Hall. Text book 
                                                  lPiccirillo G, Viola E, Nocco M, Durante M, 
                      th
of medical physiology. 11 ed. 
                                                      Tarantini S, Marigliano V. Autonomic 
Pennsylvania: Elseviers& Saunders; 
                                                      modulation of heart rate and blood pressure in 
                                                      normotensive offspring of hypertensive 
                                                      subjects. J Lab Clin Med 2000;(135);145–52.
lHeart rate variability: standards of 
measurement, physiological interpretation 
                                                lMaver J, Strucl M. Microvascular reactivity 
and clinical use. Task Force of the European 
                                                    in normotensive subjects with a familial 
Society of Cardiology and the 
                                                      predisposition to hypertension. Microvasc 
NorthAmerican Society of Pacing and 
                                                    Res 2000; (60);241– 8.
Electrophysiology. Circulation 1996; 
                                                l Pal GK, Chandrasekaran A, Hariharan AP, 
(93);1043–65.
                                                    Dutta Tk, Pal P, Nanda N, Venugopal L Body 
lBasics of Heart Rate Variability: Applied to 
                                                    mass index contributes to sympathovagal 
    Psychophysiology.http://www.thoughttechn
                                                    imbalance in prehypertensives.BMC 
    ology.com/pdf/pdf/MAR95300%20Heart%
                                                      Cardiovasc Disord. 2012 ;(12);54
    20Rate%20Variability%20applied%20to%2
                                                lG. K. pal, D. amudharaj, Pravati Pal, K. 
0psychophysiology.pdf/ Accessed 2nd 
                                                      Saranya, V. Lalitha, M. Gopinath, T. K. Dutta 
October 2011
                                                    and C. adithan. Study of sympathovagal 
lBracho M, Esis C, Silva E, Villasmil J, 
                                                    imbalance by spectral analysis of heart rate 
Gonzalez A, Bermudez G et al. 
                                                    variability in young prehypertensives. Indian 
Anthropometric Measures As Predictors of 
                                                    J PhysiolPharmacol 2011; 55 (4) ; 357–363
Prehypertension in Adolescents. Journal of 
                                                  lThornton RM, Wyss JM, Oparil S. Impaired 
Hypertension. 2010;(28);e479–e480
                                                    reflex response to volume expansion in NaCl–
lKotpalliwar MK, Wanjari A,  Acharya S. 
                                                      sensitive spontaneously hypertensive rats. 
Prevalence of Prehypertension in Young 
                                                      Hypertension 1989; (14); 518–23.
Healthy Individuals and its Associated Risk 
                                                lTahawi Z, Orolinova N, Joshua IG, Bader M, 
Factors. 2013; 2(3); 242–248.
                                                      Fletcher EC. Altered vascular reactivity in 
lBeck CC, Lopes Ada S, Pitanga FJ. 
                                                    arterioles of chronic intermittent hypoxic 
Anthropometric indicators as predictors of 
                                                    rats. J ApplPhysiol 2001; (90); 2007–13.
high blood pressure in adolescents.  Arq Bras 





                                                                                        ▄ ▄ ▄
    EJMR










                                            6