ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2
    Case Report


    SYNCHRONOUS CLEAR CELL RENAL CELL CARCINOMA AND 

                TUBULOCYSTIC RENAL CELL CARCINOMA


              Manoj Jain, Shruti Agrawal, Sushila  Jaiswal, Anil Mandhani*  
          Department of Pathology and Department of Urology & Kidney Transplantation*
          Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences , Lucknow– 226014

                                                                    Received : September 2016
                                                                    Accepted : November 2016
ABSTRACT 

Tubulocystic renal cell carcinoma (TCRCC) is a recently described rare 
                                                                  Address for correspondence 
subtype of RCC. To best of our knowledge less than 70 cases have been 
                                                                        Dr. Manoj Jain 
reported till date. The concurrent papillary RCC (PRCC) and TCRCC has 
                                                                    Department of Pathology 
been documented in literature, but the co–occurrence of clear cell RCC 
                                                                Sanjay Gandhi Postgraduate Institute 
(CCRCC) and TCRCC is very rare. We are describing a rare case of 
                                                                of Medical Sciences , Lucknow– 
                                                                            226014
incidentally detected TCRCC occurring with CCRCC in a 45 years old male 
who presented with high grade fever with chills and rigors. Grossly, there 
                                                                  Email: mnjjain@yahoo.com
                                                                     Phone: +91–9415024991
were two distinct tumors in the total nephrectomy specimen. The larger 
tumor displayed the histopathological features of CCRCC and the smaller 
tumor revealed the features of TCRCC.treatment in the present case.

Key words: Low grade collecting duct carcinoma, renal cell carcinoma, synchronous, tubulocystic carcinoma


                                              chills and rigors before two months. There was no 
INTRODUCTION
                                                significant history of weight loss, loin pain, hematuria or 
Tubulocystic renal cell carcinoma (TC–RCC) is a recently 
described rare subtype of RCC, which was not included in 
                                              lower urinary tract symptoms during this period. On 
the World Health Organization (WHO) 2004 
                                              clinical examination, the patient was afebrile. There was 
classification of renal tumors.[1] It  consists  of  a  mixture  
                                              mild tenderness in the right flank. There was no palpable 
of  tubules  and  micro/macro  cysts  with low–grade  
                                                superficial lymph node. The results of his routine 
nuclear  features  and  appears  to  derive  from  proximal 
                                                hematological and biochemical examinations were 
convoluted  tubule  and  distal  nephron.  The  mean  age  
                                              within normal limits. Ultrasonography(USG–KUB) 
is  54  year and 85%  of  patients  are  male[2]. In total, 
                                              revealed a solitary exophytic mass measuring 
less than 70 cases have been reported until date[3] and the 
                                                3.8x3.8x2.6cm arising from the lower pole of right 
literature describing their clinicopathological information, 
biologic behavior, immunohistochemical profile, 
                                              kidney. There was no feature of associated 
ultrastructural features and  the  important  differential  
                                                hydronephrosis or calculi. There was no hilar 
diagnostic  considerations is even more limited.[4,5] 
                                                lymphadenopathy. He underwent a laparoscopic right 
College of American Pathologists already recognized the 
                                              radical nephrectomy without any significant post 
new entity in the protocol for invasive carcinoma of renal 
                                                operative complication. There were no adhesions 
tubular origin.[6] The most recent International Society of 
                                              surrounding the kidney. On gross examination, two 
Urological Pathology (ISUP) Vancouver Modification of 
                                              separate tumors were identified [figure 1]. The larger 
WHO 2004 classification popularly known as the ISUP 
Vancouver Classification of Renal Neoplasia 
                                              solid tumor was hemorrhagic and grayish in colour 
    EJMR
recommends the inclusion of TC–RCC along with four 
                                                measuring 3x2.5x1.5 cm confined to the cortical region 
other new distinct epithelial tumors in the classification 
                                              of the lower pole of the kidney. The smaller spongy 
system.[3] The concurrent P–RCC and TC–RCC has been 
                                              tumor measuring 1.5x1cm was restricted in the cortical 
documented many times[7] but the co–occurrence of CC–
                                              region and corticomedullary junctional region of the 
RCC and TC–RCC is very rare. To the best of our 
                                              upper pole of the kidney. No hemorrhagic or necrotic 
knowledge, this is the fourth case[8,9] of TC–RCC 
                                              areas were identified in this part. Both the tumors were 
occurring with CC–RCC in a 45–year–old male.
                                              confined to the kidney. No renal capsule infiltration or 
                                              vascular invasion was appreciated macroscopically. On 
CASE REPORT
                                                histopathological examinations, the larger nodule was 
A 45–year–old male presented with high grade fever with 


                                            42                Synchronous Clear Cell Renal Cell Carcinoma and Tubulocystic Renal Cell Carcinoma


                                                carcinoma of  the  kidney”  based  on  its  
well circumscribed composed of multiple cystic 
                                                  characteristic  morphology.[2]The term should not be 
spaces lined by tumor cells as well as solid nests of 
                                                used in situations in which there is a TC pattern 
cells [Figure 2A,2B]. These cells were polygonal with 
                                                  admixed with the usual elements of P RCC or CDC.[3] 
abundant clear cytoplasm having well–demarcated 
                                                The major differential diagnosis of TC–RCC includes 
distinct cell borders and hyperchromatic nuclei with 
                                                cystic nephroma, multilocular cystic RCC, 
irregular nuclear membrane and conspicuous nucleoli 
                                                  oncocytoma with prominent tubules and cysts and 
(Furhman nuclear grade 3) separated by a network of 
                                                mixed epithelial and stromal tumor of the kidney and 
thin walled capillaries [Figure 2C]. Sarcomatoid 
                                                      the CDC which is characterized by aggressive 
features could not be appreciated in the sections. The 
                                                behavior and highly infiltrative growth 
smaller nodule revealed an unencapsulated well 
                                                  pattern.[2,4,5,11] Interestingly, there were neither 
circumscribed tumor composed of small to 
                                                  discriminating immunohistochemical markers nor 
intermediate sized tubules with areas of cystically 
                                                conclusive evidence to identify a specific lineage of 
dilated larger tubules, dispersed evenly in a bland 
                                                  histogenesis for TC–RCC. The distinctive 
hypocellular fibrotic stroma [Figure 3A, 3B]. The 
                                                  morphologic features of these tumors are enough for 
tubules and cysts were lined by a single  layer  of  flat,  
                                                the diagnostic purposes.[2] The distinctive 
cuboidal  to  columnar  epithelial  cells with abundant 
                                                  clinicoradiolgical features, typical gross and 
eosinophilic or amphophilic cytoplasm, slightly 
                                                  microscopic features supported the diagnosis in the 
irregular nuclear membranes and inconspicuous 
                                                present case.TC–RCC appears to have a favorable 
nucleoli (Fuhrman nuclear grade was 2). Cells also 
                                                  prognosis and presents at the lower stage with very few 
displayed focal hobnail configuration [Figure 3C]. 
                                                reports of local recurrence or metastatic disease.[4] 
Intraluminal foam cells were also seen in some of the 
                                                Further future evaluation of more cases is necessary 
tubules [Figure 3D]. No necrosis was seen and mitotic 
                                                for better understanding of the biology of this 
figures were extremely rare. There was no 
                                                neoplasm and to ascertain its prognosis.
stratification or papillary configuration in the lining 
epithelial cells of the tubules and cysts. No areas 
displayed solid growth. Desmoplastic reaction or 
                                                  REFERENCES
cellular ovarian like stroma was not appreciated in any 
                                                1. Eble  JN,  Sauter  G,  Epstein  JI,  Sesterhenn  
part of the slides. The lesion also lacked the 
                                                        IA.  WHO  classification  of tumours.  In:  
lymphovascular involvement, tumor necrosis, renal 
                                                        Eble  JN,  Sauter  G,  Epstein  JI,  editors.  
sinus or pelvicalyceal system involvement. 
                                                        Tumours  of  the urinary  system  and  male  
Immunohistochemistry (IHC) showed expression of 
                                                        genital  organs.  Lyon,  France:  IARC  
CD10 and vimentin in both the tumors. CK7and 
                                                          Press;2004;(1);45–55.
34betaE12 were expressed only in upper polar nodule 
confirming the diagnosis of TC–RCC [Figure 
                                                2. Amin MB,  MacLennan GT,  Gupta R,  
4A&4B]. Finally, the case was diagnosed as co–
                                                        Grignon D,  Paraf F, Vieillefond A, et al. 
occurrence of TC–RCC and CC–RCC, Fuhrman 
                                                        Tubulocystic carcinoma of the kidney: 
nuclear grade 3, Stage T1bN0M0.  Postoperative was 
                                                          Clinicopathologic analysis of 31 cases of a 
uneventful. He was lost to follow up after one month. 
                                                        distinctive rare subtype of renal cell 

                                                        carcinoma. Am J Surg Pathol 2009;(33);384–
    EJMR
DISCUSSION
                                                        92.
The histological features of the high–grade collecting 
duct carcinoma (CDC) of the kidney with hobnail cells 
                                                3. Srigley JR, Delahunt B, Eble JN, Egevad L, 
occurring in the central region of the kidney were 
                                                        Epstein JI, Grignon D, et al.  The  
          st
described for the 1 time in 1956 by Pierre Masson as 
                                                        International  Society  of  Urological  
“Bellinian epithelioma” or “carcinoma of Bellini 
                                                        Pathology (ISUP) Vancouver Classification 
(collecting) duct.”[1]The neoplasm which is distinctly 
                                                        of Renal Neoplasia. Am J Surg Pathol 
different from classic CDC in many ways, was 
                                                          2013;(37);1469–89.
described as “low grade CDC” by MacLennan et al.in 
1997.[10] In 2004, Amin et al. coined the term “TC 

                                            43 – Dec 2016ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2Jul


4. Alexiev BA, Drachenberg CB. Tubulocystic 

  carcinoma of the kidney: A histologic, 

    immunohistochemical, and ultrastructural study. 

  Virchows Arch 2013;(462);575–81.

5. Yang XJ, Zhou M, Hes O, Shen S, Li R, Lopez J, 

  et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: 

    Clinicopathologic and molecular 

  characterization. Am J Surg Pathol 

    2008;(32);177–87.

6. Srigley JR, Amin MB, Delahunt B, Campbell SC, 

  Chang A, Grignon DJ, et al. Protocol for the 

  examination of specimens from patients with 

  invasive carcinoma of renal tubular origin. Arch 

  Pathol Lab Med 2010;(134);2530.
                                              Figure 1:  Right radical nephrectomy showing lower 
7. Zhou M, Yang XJ, Lopez JI, Shah RB, Hes O, 
                                                    pole an exophytic growth with hemorrhage and 
  Shen SS, et al. Renal tubulocystic carcinoma is 
                                                    necrosis (thick arrow,  and upper pole showing 
  closely related to papillary renal cell carcinoma: 
                                                    a small circumscribed growth  (thin arrow).
            for pathologic classification. Am J 

  Surg Pathol 2009;(33);1840–9.

8. Quiroga–Garza G, Piña–Oviedo S, Cuevas–

  Ocampo K, Goldfarb R, Schwartz MR, Ayala 

  AG, et al. Synchronous clear cell renal cell 

  carcinoma and tubulocystic carcinoma: Genetic 

  evidence of independent ontogenesis and 

  implications of chromosomal imbalances in 

  tumor progression. Diagn Pathol 2012;(7);21.

9. Gönül II, Cakr A, Sözen S, Ataoglu O, Alkibay T. 

  A case of tubulocystic carcinoma simultaneously 

  occurring with clear cell type renal cell 

  carcinoma and micropapillary urothelial 

  carcinoma of bladder. South Med J 
                                              Figure 2A (2X): Well circumscribed hemorrhagic tumor 
    2009;(102);754–7.
                                                      composed of cystic and solid areas  

10. MacLennan GT, Bostwick DG. Tubulocystic 

  carcinoma, mucinous tubular and spindle cell 
    EJMR
  carcinoma, and other recently described rare 

  renal tumors. Clin Lab Med 2005;(25);393416.

11. Azoulay S, Vieillefond A, Paraf F, Pasquier D, 

  Cussenot O, Callard P, et al. Tubulocystic 

  carcinoma of the kidney: A new entity among 

  renal tumors. Virchows Arch 2007;(451);905–9.




                                            44                Synchronous Clear Cell Renal Cell Carcinoma and Tubulocystic Renal Cell Carcinoma


Figure 2B(10X): multiple cystic spaces lined by tumor 

  cells as well as solid nests of cells.












Figure 2C(40X): polygonal cells with abundant clear 

cytoplasm, irregular nuclear borders and conspicuous 

                nucleoli



                                              Figure 3C: 40X– The tubules and cysts lined by a single  

                                              layer  of  flat,  cuboidal  to  columnar  epithelial  cells 

                                                  with abundant eosinophilic or amphophilic 

                                                cytoplasm, slightly irregular nuclear membranes and 

                                                    inconspicuous nucleoli with focal hobnail 

                                                                  configuration



Figure 3A: 2X– well circumscribed tumor composed of 

small to intermediate sized tubules with areas of 

      cystically dilated larger tubules








    EJMR


                                              Figure 3D: 40X– Intraluminal foam cells in some of the 

                                                                    tubules



Figure 3B: 10X– Tubules dispersed evenly in a bland 

        hypocellular fibrotic stroma


                                            45 – Dec 2016ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2Jul















Figure 4A:  IHC staining  show CK7  positivity in upper Figure 4B: IHC staining  showing CD10 positivity in 

              pole massupper pole mass






                                                                                        ▄ ▄ ▄


















    EJMR










                                            46