ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2
    Case Report


TUBERCULOSIS OF THE AZYGOUS LOBE OF LUNG: CASE REPORT AND 

                            REVIEW OF LITERATURE

        Saurabh Karmakar, Ahbab Hussain, Sakshi Batra, Kashif Raza Rajendra Prasad  
                              Department of Pulmonary Medicine 
        Era's Lucknow Medical College & Hospital Sarfaraz Ganj Hardoi Road, Lucknow 

                                                                    Received : November 2016
ABSTRACT 
                                                                  Accepted : December 2016

The Azygous lobe is usually an incidental finding in chest x ray PA 
                                                                  Address for correspondence 
view. Although pulmonary tuberculosis is common in India, 
                                                                  Dr. Saurabh Karmakar
involvement of the azygous lobe by this disease has never been 
                                                                Department of Pulmonary Medicine
reported in literature to the best of our knowledge.  We describe the 
                                                              Era's Lucknow Medical College & 
case of a patient with tuberculosis of the azygous lobe of the lung. The 
                                                                Hospital Sarfaraz Ganj Hardoi 
patient presented with a normal chest x–ray PA view. Further 
                                                                    Road, Lucknow –226003
investigations revealed pulmonary tuberculosis of the azygous lobe 
                                                                  Email:dr_saurabh123@rediffmail.com
and the patient improved with anti–tuberculosis therapy. 
                                                                     Phone: +91–9839443375

Key words Azygous lobe, Lung, pulmonary tuberculosis

                                                moderate to severe fever, with spikes of 100–101 
Introduction
                                              degree Fahrenheit in the evening. He also had cough 
                                              since 3 months, not associated with expectoration 
The azygous lobe is a normal anatomical variant and 
                                              and there was no postural or diurnal variation. 
is an interesting and rare entity. It is also known as 
                                              Hehad loss of appetite since 2 months and reported a 
“lobe of Wrisberg” after its discoverer.Being a 
                                              loss of weight of 10–12 kg over 2 months.  He was 
radiological curiosity, it may also be a site of 
                                              taking medication from a local practitioner for these 
disease.Knowledge of the prevalence, morphology 
                                              symptoms. He had 4–5 episodes of haemoptysisof 2–
and location of the azygous lobe is essential for 
                                              3 spoonful of blood for 3 days, so he attended the 
clinicians. We describe the case of a patient who 
                                              OPD of our college. He was an ex–smoker with a 
presented with haemoptysis and had a normal chest 
                                              pack year of 15 and rest of history was insignificant. 
x–ray PA view except for the presence of an azygous 
                                              He had no past history of Anti Tuberculosis Therapy 
lobe, which is a rare but normal anatomic variant of 
                                              intake or any significant treatment history. Clinical 
right upper lobe seen in only 0.4% of population 
                                                examination revealed a normal general physical 
radiologically. Higher investigations like High 
                                                examination. Respiratory system examination 
Resolution Computed Tomography (HRCT) Thorax 
                                              revealed crepts in the right infraclavicular and 
and Fibreoptic Bronchoscopy (FOB) revealed 
                                                infrascapular region, rest of examination was 
tuberculosis of the azygous lobe of the lung. Though 
                                                normal.Routine blood investigations were normal. 
the incidental finding of an azygous lobe is usually 
                                              The patient was non diabetic and ELISA for HIV 
linically unimportant and does not require 
                                              was non–reactive. Chest X Ray PA view showed an 
additional evaluation, some pulmonary diseases 
                                              azygous lobe in the right upper zone and was 
may develop within this lobe and require detailed 
                                              otherwise normal (figure 1).Since the patient was 
evaluation with CT imaging studies.Our case report 
    EJMR
                                              not expectorating any sputum and chest x–ray PA 
also highlights the utility of investigations like 
                                              was normal, a HRCT Thorax was done. HRCT 
HRCT thorax and Fibreoptic bronchoscopy for the 
                                              thorax revealed an azygous lobe with nodular 
clinician.
                                              opacities and ground glass appearance with 
Report
                                                thickening of the fissure (figure 2). Fibreoptic 
A 71 year old man presented to the Department of 
                                              bronchoscopy was done and bronchoalveolar 
Pulmonary Medicine, Era's Lucknow Medical 
                                              lavage was taken from the apical segment of Right 
College with history of fever for 3 months, cough for 
                                              Upper Lobe, which revealed Acid Fast Bacilli on 
3 months, loss of appetite and weight for 2 months 
                                              Ziehl Neelson smear. The patient was started on 4 
and haemoptysis since 3 days. The patient had 


                                            50        TUBERCULOSIS OF THE AZYGOUS LOBE OF LUNG: CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE


                                                vein, fails to migrate over the apex of the lung and 
drugs ATT and haemostatics were continued. The 
                                                penetrates it instead, carrying along two pleural 
patient's haemoptysis and fever resolved over few 
                                                layers that invaginates into the upper portion of 
days and appetite improved and he was 
                                                the right upper lobe, creating the azygous fissure 
subsequently discharged.
                                                      azygous lobe.2The azygous vein , also 
Figure 1: A chest x–ray PA view of the patient 
                                                referred to as the mesoazygous,  lies between 
showing azygous lobe, otherwise normal.
                                                folds of parietal pleura, where it assumes a 
                                                  characteristic teardrop shape.3Other accessory 
                                                fissures are inferior accessory, superior accessory, 
                                                and left minor fissures.4 Since there is no 
                                                  corresponding alteration in segmental 
                                                  architecture of the lung, the term “lobe” is a 
                                                  misnomer.
                                                The azygous lobe was first described by Wrisberg 
                                                in 1778 andBendick and Wessler, in 1928, proved 
                                                its existence in autopsies of two patients .5
                                                It has been postulated that thepresence of an 
                                                azygous lobe protectsagainst development of 
                                                  aspontaneous pneumothorax.6Azygous lobe may 
                                                occasionally be confused with a pathological 
Figure 2: HRCT thorax, showing azygous lobe 
                                                                                              7
                                                  processsuch as a bulla, lung abscess or neoplasm.
with a thickened azygous fissure, ground glass 
                                                The presence of an azygous lobe may also be 
opacification of the lobe along with nodules.
                                                associated with other anomalies such 
                                                  asoesophageal atresia, intrapulmonary right 
                                                  brachiocephalic vein and extrapulmonary 
                                                  sequestration in the upper posterior 
                                                  mediastinum.8 However; the clinical 
                                                  implications of the azygous lobein relation to 
                                                  oesophageal atresia have not been mentioned in 
                                                standard textbooks of clinical anatomy and 
                                                  paediatric surgery or in previous case reports, to 
                                                the best of our knowledge.9
                                                  Presence of anatomic anomalies likeazygous lobe 
                                                may confound and complicate surgeries like 
                                                  thoracotomy. Thus, knowledge and familiarity 
                                                with the azygous lobe is important for surgeons 
                                                during thoracic procedures.The congenital 
Discussion
                                                azygous lobe with its suspensory azygous web 
The azygous lobe is found in 1% of anatomic 
                                                can completely obscure the view of the superior 
specimens, 0.4% of chest x–ray PA view and 1.2% 
    EJMR
                                                sulcus during sympathectomy procedure done for 
of HRCT thorax.1Theazygous lobe is an 
                                                  refractory palmar hyperhidrosis.10 The presence 
anatomical anomaly but nota true accessory lobe.
                                                of azygous lobe in the lung predisposes to 
In patients with azygous lobe, anazygous fissure 
                                                  spontaneous pulmonary torsion.11In surgery for 
is visible as a fine convex line on chest x–ray PA 
                                                  oesophageal atresia, presence of azygous lobe 
view. Theazygous lobe is created when the 
                                                leads to an unexpected finding and inability to 
Azygousvein creates a deep pleural fissure into 
                                                reflect the pleura, until the azygous vein has been 
the  apical segment of the  right upper lobe during 
                                                  identified, ligated and divided.9
embryological development.The right posterior 
                                                In our case, the patient presented with an azygous 
cardinal vein, one of the precursors of the azygous 


                                            51 – Dec 2016ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVOL.3 NO.2Jul


                                                lAziz A, Ashizawa K, Nagaoki K, Hayashi 
lobe on chest x–ray PA view, which was otherwise 
                                                      K. High resolution CT anatomy of 
normal. HRCT thorax and FOB revealed 
                                                        thepulmonary fissures. J Thorac 
tuberculosis restricted to the azygous lobe; pleural 
                                                        Imaging2004; 19:186–91.
folds of the mesoazygous acted as a barrier to the 
dissemination of infection to the other lobes. 12
                                                lSingh I, Pal GP. Liver, pancreas, spleen, 
For a surgeon, we believe preoperative chest x–ray 
                                                        respiratory system, body cavities. In: 
PA view should be done in all patients undergoing 
                                                      Singh I, Pal GP, editors.Human 
thoracic surgical procedures, to rule out the 
                                                        Embryology. 9th ed. New Delhi: 
presence of azygous lobe. Among clinicians and 
                                                        Macmillan Publishers India Limited;2012. 
radiologists, awareness of the entity and 
                                                      p. 190.
recognition of the radiographic features will 
enable an accurate diagnosis. 
                                                  lAsaik,Urabe N, Takeichi H. Spontaneous 
Conclusion:
                                                        pneumothorax and a coexistent 
azygous lobe is usually an incidental finding 
                                                        azygouslobe.Jpn J 
and does not require additional evaluation. In fact, 
                                                        ThoracCardiovascSurg2005; 53:604–6.
it may be confused with a pathological air space 
lesions such as a bulla or abscess . The abnormally 
                                                  lChabot–Naud A, Rakovich G, Chagnon K, 
located azygous vein may be mistaken for a 
                                                        Ouellette D, Beauchamp G. A curious 
pulmonary nodule, while a consolidated azygous 
                                                        lobe.Canadian Respiratory Journal: 
lobe may be confused with a mass. In our case, 
                                                      Journal of the Canadian Thoracic Society 
patient had tuberculosis of the azygous lobe 
                                                      2011; 18:79–80.
which presented with anormal chest radiograph 
                                                lRauf A, Rauf, W N, NavsaN, Ashraf KTA. 
with azygouslobe and further workup by HRCT 
                                                        Azygous lobe in a South African cadaveric 
thoraxand FOB led to the diagnosis of 
                                                        population. ClinAnat 2012; 25: 386–390.
tuberculosis of azygous lobe. This article 
highlights the increased sensitivity and 
                                                lEradi B, Cusick E. Azygous lobe 
excellence of higher imaging modalities over 
                                                        associated withesophageal atresia: a trap 
conventional imaging techniques.
                                                      for the unwary. J PediatrSurg2005; 40: 
                                                        e11–e12.
References
lKarre PR, Cooper II GB. The azygous lobe 
                                                  lBaumgartner FJ. Thoracoscopic surgery 
and vein: interesting and typical clinical 
                                                      for hyperhidrosis in the presence of 
image. BMJ Case Reports 2011; 
                                                        congenital azygous lobe and its suspensory 
  2011:4266.
                                                      web. Texas Heart Institute Journal 2009; 
                                                      36:44.
lMata J, Caceres J, Alegret X, Coscojuela P, 
De Marcos JA. Imaging of the azygous 
                                                lWong PS, Goldstraw P. Pulmonary torsion: 
lobe: normal anatomy and variations. Am J 
                                                      a questionnairesurvey and a survey of the 
  Roentgenol1991; 156:931–37.
                                                        literature. Ann ThoracSurg 1992; 54:286–
    EJMR
                                                        88.12.Denega T,Alkul S, Islam E, Alalawi 
lCaceres J, Mata JM, Andreu J. The 
                                                        R.Recurrent hemoptysis – a complication 
  azygous  lobe: Normal variants that may 
                                                        associated with an azygous lobe. The 
  simulate disease. Eur J Radiol1998; 
                                                        Southwest Respiratory and Critical Care 
  27:15–20.
                                                        Chronicles2015; 3:44–47.



                                                                                        ▄ ▄ ▄



                                            52