Prof. S. Riaz Mehdi1, Dr. Fiza Mustaqueem2 Dr. Nishi Tandon2,
                      Professor1, Assistant Professor2, Department of Pathology
                            Era’s Lucknow Medical College, Lucknow

                                                                          Address for Correspondence
Up to four weeks of birth a newborn is considered a neonate. Most often, these neonates are in Prof. S. Riaz Mehdi
need of blood or one of its components. The naturally occurring ABO antibodies are not fully 505, Dilkash Apartment, 3–River 
developed in neonates and the presence of Wharton’s jelly poses problems in routine grouping Bank Colony,
and cross matching procedures. Indications and the guidelines for transfusion are different in  No. :Lucknow–226018Ph. 09506942129, E–mail : 
cases of neonates. Extra precautions are recommended. The proper choice of component is of riaz_mehdi@hotmail.com
utmost importance. Hemolytic Disease of Newborn (HDN) is a frequently encountered disorder, 
occasionally requiring exchange transfusion. The indications, procedure and the complications 
of Exchange Transfusion have to be understood properly by the pediatricians before employing 
the procedure, especially in low birth weight babies.

The transfusion in obstetric cases and in post partum hemorrhage (PPH) too requires guidelines, which have to be followed. 
Most of the deaths in obstetrics take place due to PPH which is preventable if the obstetricians take precautions and start the 
transfusion timely. Beside PPH, perioperative hemorrhage is often an indication for transfusion. All pregnant women must be 
monitored regularly for iron deficiency anaemia , hemoglobinopathies and alloantibodies during their antenatal period.

Neonates quite often require blood transfusion and their requirements are different and unique. A normal neonate has 
approximately 85 ml/kg of blood volume. Frequent blood collection for laboratory investigations leads to iatrogenic blood loss 
and need for transfusion.

Key Words : Transfusion, Neonatal, Obstetrics

Blo oD GRoUPING oF NEWBoRN’S oR procedure for the blood grouping and DAT is similar to that 

CoRD BlooDemployed in cases of adults. (1, 2, 3)

ABo Grou pingCoombs’ (AHG) Test

The ABO antigens are not fully developed on the red cells of The DAT is strongly positive in HDN. If the DAT is positive 
a newborn. The naturally occurring complete antibodies are and the maternal serum is negative for antibody screen, 
also not present. Whatever alloantibodies are present in the there is a strong possibility of ABO HDN or HDN due to 
cord blood are of maternal origin.low incidence antigen. In case of low incidence antigen HDN 

The reverse grouping is not recommended on newborn’s theconfirmation, eluate should mother’s be tested serum against against the father’s father’s cells red should cells. For be  
blood. The cord blood contains Wharton’s jelly, which may tested. (4)
lead to error unless the cord cells are thoroughly washed 3–4 
times in saline.CRoSS MATCHING IN NEoNATES

Rh GroupingIf antibody screen is negative and the neonate has been 

In a normal neonate the routine Rh grouping poses no transfusedthen compatibility with O negative testing can or be ABO omitted. compatible If unexpected blood  
problem, unless the neonatal red cells are heavily coated by antibodies are detected in neonate’s or mother’s serum then 
IgG antibodies. The contamination by Wharton’s jelly may compatibility testing must be carried out. If the neonate is to 
also lead to inaccurate result. In case of Rh Hemolytic Disease receive RBC concentrate of an ABO group incompatible with 
of Newborn (HDN_ the neonatal red cells may be fully mother’s serum, it is necessary to cross match the RBC with 
saturated with maternal anti–D leading to “blocked D”. The neonate’s serum.
anti–D reagent may notEJMR react with the unavailable antigen 
leading to a false negative result. The forward ABO blood Procedure
grouping and Rh–D can also be performed by the gel card 
technique. The card has 6 microtubes. The sixth microtube 1. D etermine the ABO and Rh (D) grouping of the neonate 
carries Anti Human Globulin (AHG) reagent and used for by forward grouping only.
Direct Antiglobulin Test (DAT). The requirements and 2. Perform DAT on the neonate’s red cells for Haemolytic 
                                                    Disease of Newborn (HDN).

                                            2223 2014 JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVol.1 No.1Vol.1Jul.–Dec. 2014ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHJul.–Dec. No.1ERA’S

3. S creen the maternal serum for any alloantibody.– To remove the infants’ affected red blood cells and 

4. When DAT on neonate’s cells and the Indirect circulating maternal antibodies to reduce red cell 
Antiglobulin Test (IAT) on mother’s serum are negative, destruction;
cross match the group specific donor cells with the – To correct anaemia and treat any potential for heart 
neonate’s serum.failure whilst maintaining euvolaemia. (14, 20)

5. If the antibody screening on mother’s serum is positive The indications for exchange transfusion are 
or the DAT on neonate’s cells is positive (HDN), the 
                                                   Haemolytic disease of newborn (HDN)
donor’s cells must be cross matched with the maternal 
                                                   Sickle cell anaemia
6. If group O blood is to be given to group A or B 
                                                   Cord Hb < 12 mg/dl and/or cord Serum Bilrubin (SBR) 
recipient then RBC concentrate and not whole blood is 
recommended. (1, 5, 6, 7, 8, 9)> 80: ( immediate exchange transfusion)
                                                  2 Exchange transfusion if rate of rise in SBR is such that 
NEoNATESSBR is likely to reach 300 micromol/L ( aim to keep SBR 
                                                    below 340 micromol/L) (15)
Red Cell Concentrate
                                                Cross Matching for Exchange Transfusion
The neonates require small amounts of blood transfusion. 
Many aliquots can be prepared from a single unit of blood or The serum or plasma of either mother or neonate can be used 
small amount of blood may be collected from a donor after for cross matching with the donor’s RBC. (16, 17)
adjusting the blood and anticoagulant ratio. A single unit of Techniques
blood can provide 12 aliquots of 20 ml each and a unit of 
Fresh Frozen Plasma (FFP). Units containing 30–60 ml of An exchange transfusion equal to twice the newborn’s blood 
whole blood (WB) can also be collected. A unit intended for volume is recommended. The blood volume of a full term 
WB should be collected in a double bag. The unit intended newborn is approximately 85 ml/Kg of body weight. Volume 
for component preparation of RBC, FFP and Platelet of whole blood required for two volume exchange transfusion 
Concentrate (PC) should be collected in a set of quadruple is calculated as ; Weight of newborn in Kg × 85 × 2 Two 
bags. (10, 11, 15)catheters of identical size are required for isovolumetric 
                                                method. The umbilical artery is used for withdrawal and 
Criteria for RBC Concentrate Transfusion inumbilical vein for infusion. A maximum of 5 ml/kg is used 

Neonatesfor each with drawal and infusion. (18,19)

1. Hb. < 13 gm/dl with severe pulmonary disease.GUIDElINESWEIGHT INFANTS FoR  BASEDEXCHANGE oN AGE TRANSFUSIoN IN loW BIRTH 

2. Hb. < 10 gm/dl with moderate pulmonary disease.
                                                      AgeWt<1500gWt1500g–2000gWt >2000g
3. Hb. < 13 gm/dl with severe cardiac disease.HoursSBR(micro–SBR(micromol/L)SBR(micromol/L)

4. Hb. < 8 gm /dl with symptomatic anaemia.mol/L)<24 >170–255>255>270–310

Criteria for FFP Transfusion in Neonates24–48 >170–255>255>270–310
                                                    49–72 >170–255>270>290–320
The criteria for FFP transfusion in neonates are slightly >72 >255>290>310–340
different from adults.
                                                Complications of Exchange Transfusion
1. Reconstitution of RBC concentrates to simulate whole 
                                                  The most commonly reported adverse events during 
blood for use in exchange transfusion.
                                                  or soon after exchange transfusion: Catheter related 
2. Hemorrhage secondary to vitamin K deficiency.complications; air emboli; thrombosis; haemorrhage

3. Disseminated intravascular coagulation (DIC) with 
bleeding. (11)Haemodynamichypo or hypertension, (related to excess removal of blood): 

4. Bleeding in congenital coagulation factor deficiency. (12)
                                                    Intraventricular haemorrhage (preterm)

                                                  Hypo or hyperglycaemia

In exchange transfusion the blood volume is replaced by 
fresh blood. This is one genuine reason for use of fresh blood, Hypocalcaemia,complications related hyperkalaemia, to exchange  transfusion:EJMRacidaemia Potential 
where blood no more than 5 days old is recommended. (13)
                                                • Arrhythmias
The aim of Exchange transfusion is;
– To lower the serum bilirubin level and reduce the risk of 
                                                    Neutropenia, dilutional coagulopathy
brain damage (kernicterus);


Septicaemia, blood born infectionCriteria for obstetric Transfusion

Hypo or hyperthermiaThe aim of these guidelines is to offer guidance about the 

Thrombocytopeniaappropriate use of blood in obstetric cases as well as to 
                                                minimize blood loss.
                                                 Anaemia should be treated first. If the haemoglobin 
Intrauterine transfusion can be performed after 24th week of level is less than 10.5 gm/dl in the antennal period, 
gestation.iron deficiency anaemia should be considered, once the 

The procedure is performed under radiographic monitoring. haemoglobinopathies have been ruled out.
A needle is passed through the mother’s abdomen and 2. All pregnant women should have their blood group and 
uterine wall into the fetal abdominal cavity. The transfused antibodies status checked at 28 weeks of gestation.
red cells enter the fetal circulation by absorption from the 3. Patient blood samples used for cross matching of RBC 
lymphatic channels. An intrauterine exchange transfusion, should be no more than 7 days old.
under ultrasound guidance can also be performed through 
the umbilical vein.4. Preferably, a Kell– negative blood should be used for 
                                                    transfusion to avoid HDN.
The high levels of bile pigments in the amniotic fluid , a 
sign of fetal haemolysis in cases of impending HDN, is an 5. Theon haematological decision to perform and transfusion clinical profile should of be patient. based  
indication for intrauterine transfusion.Transfusion is rarely indicated in a stable patient with 

Cytomegalovirus InfectionHb greater than 10gm/ dl and always indicated when 

Cytomegalovirus (CMV) infection may occur in perinatal less than 6 gm/dl.
period or can be harboured from mother’s breast feed 6. The red cells and platelets concentrate for transfusion 
or nursery personnel. CMV is also transmitted by blood should be Cytomegalovirus (CMV) seronegative.
transfusion which can be and should be avoided. The CMV is 7.  Blood salvage is recommended in patients where 
carried by leukocytes. The premature and under weight babies intraoperative blood loss is expected to be greater than 
requiring multiple transfusions are at a higher risk of CMV 1500 ml.
infection. The washing of red cells and leukocyte depleted red 
cells diminish the chances of acquired CMV infection.8. pregnancy.Predeposit autologous transfusion is not an option in 

oBS TETRICAl TRANSFUSIoN PRACTICE9. In cases of DIC or a total blood loss of almost 1 

Massive perioperative or periparturitional bleeding volume of blood, a combination of platelets, FFP and 
occasionally occurs in obstetric and gynaecologic patients. cryoprecipitate is recommended.
Placenta previa, uterine atony, ectopic pregnancy and 10. Fibrinogen level should be maintained above 1.0gm 
post partum haemorrhage are just a few examples of many (21,22)
conditions that could predispose patients to significant blood REFERENCE
loss. Therefore, it is important for physicians specializing 
in obstetrics and gynaecology to be proficient in managing 1. G uidelines for Setting Up A Blood Storage Centre; National 
episodes of massive haemorrhage and the practice of most AIDS Control Organisation (NACO) Ministry of Health 
commonly used blood components. Postpartum haemorrhage and Family Welfare, 2007
(PPH) is one of the top 5 causes of maternal mortality in 2. M anagement of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 
developed and developing countries. The incidence of PPH or More Weeks of Gestation. Pediatrics. American Academy of 
is 40% after vaginal delivery and 30% after cesarean section.Pediatrics, 2004. 114, 297 at http://pediatrics.aappublications.

Criteria for transfusion in PPH are based on the amount of org/content/114/1/297
blood loss. In clinical obstetrics, exact measurement of blood 3. Jaundice in the First Two Weeks of Life. Department of Human 
loss is often difficult. The most important treatment of PPH Services, Victoria, Neonatal Handbook 2002 at http://www.
is red cell concentrate transfusion. In the past few years, rch.org.au/nets/handbook/index.cfm?doc_id=458
increasing concern has arisen about this treatment. Despite 4. Jackson, J. C. Adverse Events Associated with Exchange 
the introduction of several new guidelines, transfusion criteria Transfusion in Healthy and Ill Newborns. Pediatrics 1997 
still vary widely between clinicians. The decision whether to 99; e7 at http://pediatrics.aappublications.org/content/99/5/
prescribe RBC transfusion is mostly based on postpartum e7.full.html.EJMR
hemoglobin (Hb) values. RBC transfusion should be aimed 
to reduce morbidity.5. MacDonald, M. G., & Ramasethu, J, Atlas of Procedures in 
                                                    Neonatology (3rd ed.). Philadelphia, Lippincott Williams & 
                                                  Wilkins. 2002

                                              6. E xchange Transfusion Neonatal Guideline, Royal Hobart Hospital, 
                                                    Hobart, Clinical Practice Guidelines 2009. (NEO–1–0013):

                                            2425 2014 JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHVol.1 No.1Vol.1Jul.–Dec. 2014ERA’S JOURNAL OF MEDICAL RESEARCHJul.–Dec. No.1ERA’S

7. Th e Royal Women’s Hospital, Melbourne, Exchange 14. Paul  D, Leef K, Locke R, Stefano J. Transfusion Volume in 
Transfusion (total & partial): Neonatal, 2006.Infants with very Low Birth Weight: A Randominzed Trial of 

8. Kavita Kasat, Karen D. Hendricks–Muñoz, , Pradeep V. Mally; 10 versus 20mL/kg J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24(1) 43–46
Neonatal red blood cell transfusions: searching for better 15. Ramasethu J, Luban LC. Red blood cell transfusions in the 
guidelines ; Jan20119(1); 86– 94newborn. Semin Neonatol 1999;4:5–16

9. Kirpalani H, Whyte R, Andersen C, et al. The Premature 16. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Annual Report 2004. 
Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, London: Royal College of Pathologists; 2004.
controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) 
transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J 17. Bhandal N, Russell R. Intravenous versus oral therapy for 
  Pediatr. 2006;149:301–20.postpartum anaemia. BJOG 2006;113:1248–52.

10. Bell EF, Strauss RG, Widness JA, et al. Randomized trial 18. Braga J, Marques R, Branco A, Gonçalves J, Lobato L, Pimentel 
of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell JP, et al. Maternal and perinatal implications of the use of 
transfusion in preterm infants. Pediatrics. 2005;115:1685–91.human recombinant erythropoietin. Acta Obstet Gynecol 
                                                  Scand 1996;75:449–53.
11. Whyte RK, Kirpalani H, Asztalos EV, et al. Neurodevelopmental 
outcome of extremely low birth weight infants randomly 19. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s 
assigned to restrictive or liberal hemoglobin thresholds for Health. Caesarean Section. Clinical Guideline No.13. London: 
blood transfusion. Pediatrics. 2009;123:207–13RCOG Press; 2004

12. Wang–Rodriguez J, Fry E, Fiebig E, et al. Immune response 20. Blood Transfusion in Obstetrics, Royal College of Obstetricians 
to blood transfusion in very–low–birth weight infants. & Gynecologists; Green Top Guideline, Dec2007
  Transfusion. 2000;40:25–3421. Knight M, Callaghan WM, Berg C ; Trends in post 

13. Kirpalani H et al The premature Infants in Need of transfusion partum hemorrhage in high resource countries: a 
(PINT) study: a randomized, controllde trial of restricitve review and recommendation from the International 
(low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely postpartum hemorrhage group. BMC; Pregnancy and 
low birth weight infants. JPediatr. 2006 Sep; 149(3): 301–307.Childbirth;2009:9;55–65
                                              22. E. Lockhart . Transfusion Management of Obstetric 
                                                    Hemorrhage; Post partum hemorrhage:2009